의료 규정 법은 어떻게 빌링 사기 감사를 처리합니까?

연방 의료 법은 청구서 제출, 추천 관계 및 환자 개인 정보 보호에 대한 의무를 직접 연습을 구성하는 방법에 영향을줍니다. HIPAA는 개인 정보 보호 정책을 작성하고, 안전한 보호 보건 정보를 처리 (PHI), 위반 알림 절차 및 환자 데이터에 액세스하는 공급업체 또는 직원과 비즈니스 동료 계약. Stark Law prohibits는 statutory 예외를 할당하지 않는 한 재정적 관계를 가지고있는 기업을 참조합니다 (예 : 공정 시장 가치 보상 또는 bona fide 고용). AKS는 사설 또는 서비스 감소를 위해 의도적으로 금지된 지불이나 재량으로 인해, 안전한 항구 규정은 조직을 구매하고 관리 계약을 맺고있는 그룹과 같은 특정 배열을 허용하지만. FCA는 연방 의료 프로그램에 거짓 주장을 알기 위해 엄청난 손해와 시민 처벌을 부과합니다. 이 청구서는 대금 계약자 또는 직원에 의해 제출되는 경우에도 책임을 붙일 수 있습니다. 국가 라이센싱 보드는 일반적으로 불만 조사, 불평한 청문 및 연방 대행사와 공동의 시행을 통해 이러한 프레임 워크를 적용합니다. 단일 위반에 대한 여러 집행 통로를 만듭니다.

국가 의료 및 전문 라이센스 보드는 건강 관리 규정 준수의 주요 주 수준의 집행자입니다. 이 보드는 환자, 기타 공급자 또는 기관의 불만을 조사합니다. 임상 문서 및 청구 기록 감사를 수행하십시오; 그리고 불충분한 라이센스 중단, 재발견, 번식 또는 다른 산재 위반 여부 결정에 대한 징계 청문을 보유합니다. 보드는 또한 범위의 전술 규칙을 시행하고, 교육 요구 사항을 계속하고, 감염 통제 기준. 뉴욕에서는, 전문 의료 행위 (OPMC)의 보건부 부서는 의사에 대한 불만을 조사하고 영구적 인 소송과 관련하여 우려가있는 분야를 부과 할 수 있습니다. 연방 대행사와 같은 이사회는 Medicare 및 Medicaid Services (CMS) 센터, Inspector General (OIG) 사무실과 연방 프로그램 사기 또는 학대를 포함하는 경우 정의 부서 (DOJ)와 같은 연방 기관을 조정합니다. 이사회의 불만 처리, 조사 타임 라인 및 청각 절차는 신속하게 할당하고 라이센스와 연습을 보존하기 위해 의료 전문가에 필수적입니다.

Medicare 계약자, 메디카드 기관 또는 개인 급여가 실시한 청구 감사는 일반적으로 할당 된 금액의 수요 편지 요청 상환에서 결과, 관심 및 때로는 처벌. 감사가 청구 오류의 패턴을 식별하는 경우, 지급자는 주장 또는 향상된 모니터링을 더 큰 샘플에 대한 감사를 확장 할 수 있습니다. OIG 또는 DOJ에 의해 수행 된 경우 잠재적 인 사기 나 학대를 식별 할 수 있습니다, 케이스는 FCA의 범죄 조사 또는 시민 강제 조치 참조 될 수있다. FCA는 연방 프로그램에 거짓 또는 사기 주장을 제출하는 의료 제공 업체의 책임을 생성; 단일 false 청구는 소송 당 최대 $ 11,000 (인플레이션 조정에 따라 2024, 인플레이션) 및 대폭 손상으로 인한 손해를 주장하고있는 데 대한 책임이 발생할 수 있습니다. 감사에 대응하는 것은 전체 문서를 수집하고, 청구 기반을 분석하며 감사의 발견이 코딩 오류, 의료 필요성 분쟁 또는 의도적 잘못으로 인한 것을 결정합니다. 의료 규제 문제에 대한 상담을 통해 조기 상담은 정착 옵션, 호소 절차 및 재발 방지 단계에 대해 도움을 줄 수 있습니다.

False Claims Act은 개인 시민 (qui tam relators 또는 whistleblowers)을 허용하여 정부를 대신하는 법적 소송에 대한 법률, 공급자 및 거짓 주장 제출 다른 사람. .elator는 정부의 회복률을 복구 할 수 있으며, 직원, 경쟁사 또는 기타 당사자가 잘못콘덕트를보고하는 모든 사기에 대한 지식을 가진 금융 인센티브를 창출합니다. Qui tam case는 실에서 파일됩니다 (confidential) 시간 동안, 정부가 intervene를 결정하고 케이스에 걸릴지 여부를 조사하기 전에 조사 할 수 있습니다. 정부가 복수를 한다면 소송을 통제합니다. 이 거부하면, 유대는 독립적으로 진행될 수 있습니다. Qui tam case는 소송 사기, 업 코딩, 의료적 불필요한 서비스 및 킥백 제도에 대한 중요한 합의와 판단을 결과로했습니다. 정확한 청구 관행, 명확한 의료 문서 및 내부의 우려 보고서를 격려하는 준수 프로그램은 qui tam 노출 위험을 줄일 수 있습니다.

지속 가능한 준수 프로그램은 임상 및 청구 직원에 대한 규제 요구 사항을 의사 소통하는 명확한 정책과 훈련을 시작합니다. 문서 템플릿은 기록, 신체 검사 발견, 평가 및 청구 코드를 지원하는 충분한 세부 사항에 계획의 표시를 녹음하기 위해 신속한 제공 업체가되어야합니다. 청구 직원은 임상 문서에 액세스해야 주장이 제출되기 전에, 및 클레임 의료 기록과 코딩 지침을 견뎌야한다. 청구 및 기록의 샘플 정기 감사는 감사 결과에 따라 청구 또는 과도한 패턴을 식별 할 수 있습니다. 직원은 법안을 청구하는 것을 이해해야 합니다. 비 의도적 인 경우, 규제 책임에 대한 연습을 노출 할 수 있으며 내부의 우려를보고 외부 발견에 선호됩니다. 교육은 청구 정확도뿐만 아니라 Stark Law, AKS, HIPAA, 국가 범위 -의 전술 규칙 및 조직의 충돌 방지 정책에 대해 커버해야합니다. 직원은 수락 요구 사항 뒤에 왜 이해 할 때, 그들은 지속적으로 구현할 가능성이 더 있습니다.

HIPAA는 의료 제공자가 관리, 물리적 및 기술 안전장치를 구현하여 환자 개인 정보 보호와 전자 보호 보건 정보 보안 (ePHI)을 보호합니다. 관리 안전 보호관은 개인 정보 취급 책임자를 지정하고 위험 평가, 실행 인력 보안 정책 및 개인 정보 보호 및 보안 의무에 대한 교육 직원을 포함한다. 물리적 안전장치에는 시설 출입 통제, 워크스테이션 보안 및 장치와 미디어 컨트롤이 포함되어 있어 환자 데이터에 무단 액세스를 방지합니다. 기술적인 안전장치는 전자적으로 ePHI를 위한 암호화, 접근 제한, 감사 기록 및 무결성 통제가 포함됩니다. 의약 및 사업 동료들은 위반 신고 절차와 영향을받지 않는 개인, 미디어 및 보건부 (HHS) 500 명 이상의 개인을 포함하는 침해의 예방 조치를 유지해야합니다. HIPAA 위반은 PHI의 의도적 인 오용을 위한 범죄 처벌 (연간 최대) 당 $ 100에서 $ 50,000에 이르기까지 민간 처벌 결과 할 수 있습니다 벌금과 징벌.