Medicare Regulatory: 공급자 Navigate Cms 감사 및 규정 준수

제공자 등록은 적절한 CMS-855 응용 프로그램 양식으로 시작합니다. CMS-855A는 기관 공급자, CMS-865B 및 그룹 관행에 적용합니다, 그리고 CMS-852I는 개인 실무자에게. 장점의 할당은 폼 CMS-855R을 요구합니다. 각 양식은 광범위한 소유권, 통제 및 법적 행동 공개를 요구합니다.

유효성 검사는 대부분의 공급자를 위한 5 년마다 일어나고 튼튼한 의료 기기 공급 업체를 위해 3 년간 매 3 년. 사이트 방문, 범죄 배경 검사 및 지문은 더 높은 리스크 범주에 적용. 정해진 시간 내에 등록 정보를 업데이트하는 실패는 비활성화에 발생할 수 있습니다. 관련 기사 의료기관 업무는 아웃셋에서 등록 위험 수준으로 기업 구조를 정렬해야합니다.

42 C.F.R. 부품 482에서 494의 참여 설정 기본 작동 및 품질 표준 조건 병원, 숙련 된 간호 시설, 향신료 제공 업체 및 가정 건강 기관 각 얼굴 맞춤 요구 사항. State Survey Agencies는 CMS를 대신하여 시설 점검을 합니다. 비결의 찾기는 개정, 시민 처벌 또는 Medicare에서 종료 할 수 있습니다.

품질보고 프로그램은 다른 층의 준수 작업을 추가합니다. Merit 기반 인센티브 지불 시스템은 품질, 비용 및 개선 활동을 기반으로 의사 결제를 조정합니다. 병원 가치 기반 구매 및 병원 읽음 유지 감소 프로그램 보상 결과. Star Rating 프로그램은 공개적으로 공급자 성과를 비교합니다. 의약 의료 준수 시스템은 운영 위험 관리와 이러한 데이터 스트림을 통합합니다.

Upcoding은 보다 높은 수준의 서비스를 제공한 후, 공급자 청구가 실제로 제공됩니다. 단 한번의 절차로 청구되어야 하는 부당하게 분리된 서비스. 서비스 청구서 작성, 결제 및 비 회수 항목에 대한 청구는 모두 준수 노출을 만듭니다. 지역적 적용 및 국가적 Coverage 결정은 재조절이 가능한 것을 정의합니다.

의료 필요성은 청구 준수의 가장 경연한 지역에 남아있다. 문서는 각 서비스 청구를 지원해야합니다. 전자 보건 기록의 템플릿 및 복사용 기능은 자주 문서화. 내부 코딩 감사는 계약자 리뷰 전에 문제를 잡습니다. 의약 의료 규정 규정 준수는 기술 제어 및 임상 참여를 모두 필요로 합니다.

60일 상환 규칙은 60일 이내에 신고 및 환불 확인된 상환을 요청해야 합니다. 규칙은 Affordable Care Act에 의해 추가되었으며 42 미국 § 1320a-7k (d). 환불을 위해 실패는 역 false 주장 이론의 False Claims Act 책임 창조합니다. 대법원의 결정 유니버설 헬스 서비스 v. 미국 전 rel. Escobar의 특징, 579 미국 176 (2016)는 이 노출을 강화했습니다.

식별은 공급자가 가지고 있을 때 발생하거나 합리적인 diligence를 통해해야 하며, 상환이 존재하는 것을 결정합니다. 6년 간 룩백 기간에는 실질적인 기록이 필요합니다. CMS Voluntary Self-Referral Disclosure Protocol은 Stark 법률 문제에 적용됩니다. OIG Self-Disclosure Protocol은 사기 및 학대 문제에 적용합니다. 의 특징 관리 호소 공정 자기 결함이 분쟁된 평가에 지도할 때의 노력 보존권.

종합적인 오류율 테스트 프로그램은 국가 불투명한 지불율을 측정합니다. CERT는 드라이브 정책 결정뿐만 아니라 거의 대상 개인 제공 업체를 찾습니다. Recovery Audit Contractors 리뷰 상환 청구에 대한 급여 주장. RAC는 표준 관리 과정을 통해 매력적으로 할 수 있습니다.

통합 프로그램 인테그레티 계약자는 사기, 폐기물 및 학대 추천을 조사합니다. UPIC 작업은 지불 중단 및 법 집행 추천을 포함 할 수 있습니다. Targeted Probe and Educate 후기는 높은 오류율과 함께 제공업체에 초점을 맞춥니다. TPE는 sanctions의 앞에 진보적인 교육을 허용합니다. —— 크리스 공급자 감사 방위 계약자가 청구를 검토하는 이해와 함께 준비.

CMS는 사기의 신뢰할 수 있는 추정에 근거하여 Medicare 지불을 중단할지도 모릅니다. 현탁액은 42 C.F.R. § 405.371의 밑에 고시 없이 시작할 수 있습니다. 리뷰는 각 180 일 동안 서스펜션이 효과에 남아 있습니다. 공급자는 재발행 및 중단 결정의 요구 리뷰를 제출할 수 있습니다.

Medicare 청구 특권의 재발견은 현탁액 보다는 더 넓은 배경을 따릅니다. OIG는 별도로 개인 및 의료 관련 범죄에 대한 면제 권한을 유지합니다. 제외된 사람은 연방 의료 프로그램에 참여할 수 없습니다. 기업 Integrity 계약은 적절한 상황에서 예외없이 사례를 해결할 수 있습니다. 관련 기사 false는 행동을 주장한다. 방어는 병렬 관리 결과를 고려해야 합니다.

병원 비용 보고서 분쟁은 공급자 Reimbursement Review Board를 통해 이동합니다. 마감일, 관할권 임계값 및 그룹 호소 규칙은 각각 엄격한 요구 사항을 수행합니다. PRRB 리뷰 중개인은 Medicare 비용 보고서에 대한 결정. 무수한 매력은 CMS 관리자에게 진행되며 연방 지구 법원에 있습니다.

부국장은 시민 주택의 처벌, 배당 및 특정 등록 케이스를 취급합니다. 민간 요법 부문은 ALJ 수준의 보청기를 수행합니다. Appellate Division 리뷰는 연방 법원의 다음 단계를 제공합니다. 각 트랙은 명백한 번영 전략을 요구합니다. 효과적인 매력 연습은 매우 첫 번째 응답에서 관리 기록을 보존합니다.

현대의 의료 규제 위험 관리 프로그램은 단일 프레임 워크에서 준수, 감사 응답 및 위기 준비를 다룹니다. 규정 준수 임원은 이사회 또는 감사위원회에 일정한 주파수를보고해야합니다. 연간 위험 평가는 운영 취약점에 대한 지도 시행 우선 순위를해야합니다. 2023 OIG 일반 준수 프로그램 안내 업데이트 기본 기대.

내부 조사는 명확한 특권 의정서를 가진 쓴 프로토콜을 따르야 합니다. 문서 보존 정책은 6년 상환상표 및 7년 FCA 제한을 준수해야 합니다. 코딩, 문서 및 보고 핫라인에서의 직원 교육은 매년 업데이트되어야 합니다. 관련 기사 범죄증권 및 금융 사기 방어 기술은 시민 노출을 넘어 escalates 어떤 경우에 적용.