[Loupe juridique] ⑦ Renforcement des récupérations de l'assurance maladie et des sanctions administratives… « la réaction initiale décide de la survie de l'hôpital »

Maître Jang Se-chang : « Prudence avec l'attestation de faits… la demande de sursis à exécution est aussi une réaction essentielle »
Il faut une stratégie contestant la validité médicale et l'abus du pouvoir discrétionnaire

Le contrôle et la surveillance des demandes de prestations de soins par le Service national d'assurance maladie et les autorités d'enquête s'étant récemment renforcés, la charge des sanctions administratives pesant sur les hôpitaux de soins de longue durée et les établissements médicaux s'accroît. Ainsi, une réaction juridique méthodique dès le stade de l'inspection sur place devient une variable importante de la gestion hospitalière.

Maître Jang Se-chang, du cabinet juridique Daeryun, a diagnostiqué le 6 : « Au nom de l'assainissement des finances de l'assurance maladie, les critères de surveillance et d'audit des demandes de prestations de soins s'étant durcis, même un établissement ayant dispensé des soins normaux risque désormais davantage de faire l'objet d'une récupération de prestations d'un montant considérable pour une simple erreur administrative. »

Maître Jang a indiqué que la décision de récupération ne se limite pas au remboursement des sommes, mais peut s'accompagner d'une amende administrative, d'une suspension d'activité ou d'une dénonciation pénale, entraînant des conséquences fatales pour l'établissement.

Dans une telle situation, il a désigné comme réaction la plus importante la démonstration objective de la validité médicale des soins. Il faut clairement établir qu'il ne s'agissait pas d'une facturation indue intentionnelle mais d'une simple erreur administrative, et il est nécessaire d'exploiter activement la jurisprudence de la Cour suprême selon laquelle récupérer l'intégralité des prestations, y compris pour des actes médicaux ayant réellement contribué au traitement du patient, peut constituer un dépassement ou un abus du pouvoir discrétionnaire.

Il a en particulier souligné que la réaction au stade de l'inspection sur place est un élément clé qui détermine l'orientation de l'affaire.

Maître Jang a déclaré : « L'inspection sur place se déroule le plus souvent sans préavis, ce qui tend à intimider psychologiquement l'établissement », ajoutant : « Si, au cours de l'inspection, on est invité à rédiger une attestation de faits, il ne faut pas la signer sans examen suffisant. »

Il a poursuivi : « L'attestation de faits étant ensuite utilisée comme preuve importante dans le contentieux administratif, il n'est pas rare qu'elle soit rédigée en se fiant aux seules explications de l'inspecteur, ou qu'un employé y consigne, au-delà de ses attributions, des éléments défavorables », conseillant : « En cas de contestation possible des faits, il faut consigner avec prudence les seuls faits objectifs. »

Il a également insisté sur le fait que, lorsqu'une notification de récupération a déjà été reçue, il faut assortir le contentieux administratif d'une demande de sursis à exécution.

Maître Jang a expliqué : « Un contentieux administratif pouvant prendre plusieurs années jusqu'au jugement définitif, si le sursis à exécution n'est pas accordé, la suspension du versement des prestations ou la saisie des biens peut rendre l'exploitation même de l'hôpital difficile », précisant : « Le sursis à exécution, qui suspend temporairement les effets de la décision, est le moyen clé permettant à l'établissement de maintenir son activité normale tout en poursuivant le contentieux. »

Il a ajouté : « L'issue d'une affaire de récupération de l'assurance maladie peut varier considérablement selon la réaction initiale », concluant : « Il est important d'élaborer une stratégie de réaction dès le début de l'affaire, avec un professionnel du droit doté d'une expertise dans les domaines médical et administratif. »

Jeong Ye-jin, journaliste, yejin0311@inews24.com

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