Danh mục thuốc thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế Hàn Quốc

Căn cứ pháp lý được quy định tại Điều 41 Luật Bảo hiểm Y tế Quốc gia Hàn Quốc, Nghị định thi hành luật này và “Quy tắc về tiêu chuẩn quyền lợi khám chữa bệnh của Bảo hiểm Y tế Quốc gia Hàn Quốc”.

Phạm vi và tiêu chuẩn áp dụng quyền lợi khám chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế và Phúc lợi Hàn Quốc quy định; việc thuốc có được bảo hiểm chi trả hay không cũng được quyết định trong khuôn khổ pháp luật này.

Các quyết định trọng yếu về danh mục thuốc thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế Hàn Quốc được đưa ra tại Ủy ban Đánh giá Chi trả Dược phẩm.

Ủy ban này gồm các bên liên quan khác nhau như chuyên gia y học và dược học, chuyên gia kinh tế y tế, đại diện cơ quan nhà nước, người bệnh và các tổ chức người tiêu dùng.

Quyết định được thông qua theo cơ chế có khoảng 20 thành viên tham gia và phải nhận được sự tán thành của quá nửa số thành viên.

Thành phần và phương thức biểu quyết này nhằm phản ánh nhiều góc nhìn để đưa ra quyết định hợp lý.

1) Đưa nhiều sản phẩm có cùng hoạt chất vào danh mục

Do phản ánh cơ cấu thị trường thuốc generic, các sản phẩm riêng biệt của từng công ty dược vẫn được đưa vào danh mục dù có cùng hoạt chất.

2) Chênh lệch mức giá tối đa

Mức giá tối đa có thể được ấn định khác nhau ngay cả đối với cùng một hoạt chất.

Đây là kết quả phản ánh quá trình đàm phán giá thuốc và các yếu tố chính sách.

3) Hình thành cơ cấu cạnh tranh trên thị trường

Việc nhiều sản phẩm cùng tồn tại tạo ra cạnh tranh về giá và góp phần bảo đảm hiệu quả tài chính của bảo hiểm y tế.

Việc đánh giá hiệu quả chi phí đối với danh mục thuốc thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế Hàn Quốc bao gồm quy trình phân tích định lượng hiệu quả so với chi phí giữa các phương pháp điều trị tương đương.

Đặc biệt, thuốc điều trị ung thư có giá cao hoặc thuốc điều trị bệnh hiếm thường khó đáp ứng tiêu chí hiệu quả chi phí thông thường, vì vậy có thể áp dụng cơ chế chia sẻ rủi ro riêng biệt (Risk Sharing Agreement).

Cơ chế chia sẻ rủi ro được vận hành bằng cách điều chỉnh giá thuốc theo các điều kiện nhất định hoặc yêu cầu công ty dược chịu một phần chi phí tùy theo hiệu quả điều trị.

Cơ chế này vừa hỗ trợ khả năng tiếp cận điều trị của người bệnh vừa kiểm soát gánh nặng tài chính đối với bảo hiểm y tế.

Quyết định về danh mục thuốc thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế Hàn Quốc có các đặc điểm sau đây.

Trong các tranh chấp liên quan đến danh mục thuốc thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế Hàn Quốc, tính hợp pháp về thủ tục thường là tiêu chí đánh giá trọng tâm hơn so với nội dung của quyết định.

Các vấn đề chính gồm:

Nếu không được đưa vào danh mục thuốc thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế Hàn Quốc, khả năng gia nhập thị trường của thuốc đó trên thực tế sẽ bị hạn chế.

Đặc biệt, nhiều trường hợp bị từ chối đưa vào danh mục do không đáp ứng tiêu chí hiệu quả chi phí.

Ngoài ra, tài liệu nộp không đầy đủ hoặc căn cứ lâm sàng không thỏa đáng trong quá trình đánh giá cũng là những nguyên nhân chính dẫn đến việc bị loại.

Giá thuốc có thể bị giảm hoặc thuốc có thể được đánh giá lại ngay cả sau khi đã được đưa vào danh mục thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế Hàn Quốc.

Một số thuốc được đưa vào danh mục theo hình thức chi trả có điều kiện và chỉ được bảo hiểm chi trả đối với nhóm người bệnh hoặc điều kiện điều trị cụ thể.

Trong trường hợp này, có thể phát sinh vấn đề về cách giải thích phạm vi áp dụng, do đó cả cơ sở y tế và công ty dược đều cần hiểu chính xác các điều kiện liên quan.

Khi sử dụng danh mục thuốc thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế Hàn Quốc, cần kiểm tra các nội dung sau đây.