[Вклад] Риск восстановления пособий по сестринскому уходу, «невидимый враг», встряхивающий руководство больницы

1. Введение

Вопрос возмещения пособий по уходу и несправедливых претензий в настоящее время стал основным управленческим риском, на который должны обратить внимание все директора, независимо от размера медицинских учреждений, таких как клиники, больницы и больницы сестринского ухода. Постоянно происходят случаи, когда неверные претензии из-за простых практических ошибок или ошибок приводят к взысканию от десятков миллионов вон до сотен миллионов вон, а в случае повторения перерастают в приостановление деятельности или уголовное расследование. В частности, в последнее время, когда для репрессивных мер стали использоваться журналы электронной медицинской информации, видео с камер видеонаблюдения, схемы выставления счетов и технология обнаружения аномалий на основе искусственного интеллекта, в ходе расследования стали раскрыты ежедневные записи и процесс выставления счетов в больнице.

2. Характеристики и система обеспечения возмещения пособий по уходу за больными

Важнейшей особенностью возмещения пособий по уходу за больными является то, что они восстанавливаются независимо от того, было ли это сделано намеренно или нет. В клиниках отсутствие записей является обычным явлением во время интенсивного амбулаторного лечения, а на уровне больницы, поскольку записи используются несколькими врачами, медсестрами и терапевтами, время и содержание, вероятно, будут различаться. В больницах медсестер руководству легко накапливать знания, поскольку стандарты квалификации медсестер и укомплектования персоналом меняются изо дня в день. Из-за этих структурных особенностей во всех учреждениях, независимо от размера, распространены случаи требования непокрываемых статей в качестве льгот, последующей записи процедур ЭМИ, завышения счетов по сравнению с применением физиотерапии и мануальной терапии, а также несоблюдения стандартов оплаты за госпитализацию.

Применяются те же процедуры принудительного исполнения. Служба проверки и оценки медицинского страхования анализирует журналы EMR, время проверки, данные о лице, входящем в систему, и систему видеонаблюдения, уделяя особое внимание совпадению медицинских записей и заявлений. Национальная корпорация медицинского страхования определяет размер возмещения на основе претензий за несколько лет, а Министерство здравоохранения и социального обеспечения налагает приостановку деятельности или штрафы. Если сумма велика или повторяется, она может перерасти в уголовное расследование, связанное с нарушением медицинского законодательства или мошенничеством со страховкой. При этой тенденции размер медицинского учреждения не влияет на интенсивность репрессий.

3. Основные случаи выявления по типу учреждения и причины повышенного риска взыскания

Точки с высоким риском обнаружения различны для каждого типа заведения. На уровне клиник наиболее распространены отсутствие записей, смешение неохвата и льгот, а также расхождения в применении мануальной и физиотерапии. На уровне больницы основными проблемами являются ошибки в расчете разрядов сестринского дела, различия в сроках записи нескольких сотрудников, несогласованность стандартов документооборота между медицинскими отделениями. В больницах сестринского ухода накапливаются структурные риски, такие как несоблюдение кадровых стандартов, нарушение стандартов долгосрочной госпитализации и корректировка показателей функциональной оценки. Однако, хотя характеристики каждого типа различны, результаты все одинаковы. Восстановление, приостановка деятельности и криминальные риски в равной степени применимы ко всем организациям.

Глядя на реальные случаи, опасность становится яснее. Врач, который был занят составлением записей после работы из-за напряженного амбулаторного лечения, был уведомлен о возмещении сотен миллионов вон, когда в журнале EMR были обнаружены сотни записей о вскрытиях. На больничном уровне они продолжали выставлять счета за мануальную терапию 1:1, но были отстранены от работы после того, как были пойманы на кадрах видеонаблюдения за сменой нескольких пациентов. Был случай в больнице медсестер, когда одновременно были наложены возмещение и штрафы на сотни миллионов вон из-за накопления претензий на один и тот же уровень медсестер даже в те дни, когда была вакансия медсестры. Кроме того, были клиники, которые получили уведомление о возврате десятков миллионов вон из-за неверных данных биллингового агентства, и в этом случае ответственность перекладывалась на медицинское учреждение, предъявившее претензию.

Причина, по которой риск выкупа так быстро возрастает, ясна. Во-первых, была создана точная система репрессий, в которой ИИ автоматически сравнивает заявления, записи, данные камер видеонаблюдения и журналы. Во-вторых, существует структурный фактор, который усиливает подавление несправедливых претензий из-за финансового давления на медицинское страхование. В-третьих, становится легче защищать цифровые доказательства, что позволяет следственным органам реконструировать практические процессы медицинских учреждений практически в реальном времени. В-четвертых, по мере распространения мнения о том, что «несправедливые претензии = страховое мошенничество», число дел, превращаемых в уголовные дела, увеличивается.

4. Создание стратегий реагирования и систем профилактики для медицинских учреждений.

В конце концов, клиники, больницы и больницы сестринского ухода должны признать риск получения пособий по сестринскому уходу «проблемой системы управления», а не простой административной ошибкой. Крайне важно создать внутреннюю систему для проверки соответствия записей и претензий, укрепить систему проверки EMR и управления журналами, управлять доказательствами с камер видеонаблюдения, обучить персонал по рассмотрению претензий и внедрить систему предварительного аудита. В частности, в тот момент, когда вас уведомляют о расследовании, скорость реагирования и определение первоначальной стратегии становятся ключевыми факторами, определяющими объем восстановления и степень защиты.

Возврат пособий по сестринскому уходу представляет собой риск, выходящий за рамки простого финансового бремени и напрямую влияющий на стабильность управления клиниками, организационное управление больничными медицинскими учреждениями и общую долгосрочную операционную структуру сестринских больниц. Однако большинство рисков можно полностью предотвратить при условии наличия систем управления медицинской документацией, точности выставления счетов и внутреннего контроля. Несправедливые претензии — это не проблема, которая возникает в одночасье, а просто вопрос управленческих пробелов, накопившихся в результате отсутствия стандартов и систем, выявленных в определенный момент времени.

5. Заключение

Теперь, когда границы между медициной и правом становятся более четкими, все директора, независимо от типа и размера медицинского учреждения, должны рассматривать риск получения пособий по сестринскому уходу как «управленческий риск, которым необходимо управлять упреждающе». При систематической подготовке медицинские учреждения смогут обеспечить стабильность от рисков восстановления, утилизации и криминальных рисков и продолжать работать более устойчиво.

[Посмотреть статью полностью]
[Вклад] Риск восстановления пособий по сестринскому уходу, «невидимый враг», встряхивающий руководство больницы (ссылка)