건강 관리 사기 및 남용 법에 대해 알아야 할 사항

연방 항염증제, 18 미국 섹션 1347, 유비쿼트 알고 모든 의료 혜택을 프로그램을 파괴 할 계획을 실행. 안티 - 킥백 통계, 42 미국 섹션 1320a-7b, 연방 프로그램에 의해 지불 항목 또는 서비스의 추천을 유도하거나 보상하는 데 사용되는 바 결제. False Claims Act, 31 U.S.C. Section 3729은 false 또는 사기 청구를 제시하는 책임을 부과합니다. 이 통계는 급여, 공급자 유형 및 서비스 범주에 따라 규정된 의무를 더 좁거나 광범위하게 정의하는 국가법과 행정 규칙을 준수합니다.

부정 행위와 남용 경첩 사이의 구별. Fraud는 알기 및 기꺼이 된 misconduct를 필요로하며, 학대가 허용된 표준에서 편차하는 청구 관행을 설명하지만 deliberate deception과 관련하지 않을 수 있습니다. 법원은 재발견 또는 negligence 혼자서는 범죄 책임에 대한 알고 및 기꺼이 표준을 만족하지 않는 것을 열었다, 시민 처벌은 부채 오류를 완화 할 수 있지만. 이 의도한 요구 사항은 어떻게 시행 기관 조사, 공급자가 관행을 방어하는 방법 및 어떤 재약은 따를 수 있는지.

연방 대행사는 여러 경로로 이러한 법칙을 시행합니다. Inspector General (OIG)의 사무실은 시민 사기 및 학대를 조사하고 연방 프로그램에서 민간 모기장, 배당금과 과잉 상환의 필수 환불을 부과 할 수 있습니다. 정의의 부서에 의해 범죄 검찰과 기절 행위를 수행하고 감옥 문장, 벌금 및 대용을 운반합니다. 주된 Medicaid 사기 통제 단위 및 국가 변호사는 일반적으로 국가 법의 밑에 평행한 주장을 추구합니다. 이 트랙은 독립적으로 운영됩니다 : 공급자는 범죄 행위없이 시민 배당을 직면 할 수 있습니다, 또는 형사 학대는 민간 책임을 막지 않을 수있다.

실습에서, 관리는 종종 선행 또는 범죄 추천을 동반. 검증된 손실 문서 또는 청구 보정의 불완전한 통지는 공급자의 방어를 준수할 수 있습니다, 특히 주 Medicaid 기관이나 Medicare 계약자가 이미 떨어졌다 경우. 범죄 조사가 진행되고, 퇴직 촉구를 독립적으로 만드는 동안의 능력은 배당을 추구 할 수있다.

알기 및 유쾌한 표준은 법의 요구 사항 또는 진실의 reckless disregard에서 행동하는 공급자가 실제 지식과 함께 작동한다는 증거를 요구합니다. 법원은 범죄 책임에 대한 부적 근거한 영리를 거부했으며, 청구 규칙을 이해하기 위해 공급자의 실패가 발견 된 후 불만 또는 반복 위반의 형사 사기범죄 증거로 간주되지 않습니다. 대변인은, 대조적으로, 더 낮은 문턱에 휴식할지도 모릅니다: False Claims Act는 거짓 주장의 제출을 기준으로 처벌을 부과하고 과학자 (defraud에 근거를 둔) 항-kickback 통계에서 시민 펜티션이 항상 요구되지 않습니다.

증거의 Burden은 포럼에 따라 다릅니다. Criminal prosecution은 적당한 의심의 여지없이 증거를 요구합니다. 민사정 법의 경우 증거 표준에 대한 우선 순위를 진행합니다. OIG의 관리 배제 결정은 공급자가 무결성을 프로그램하는 위험을 감안할지 여부에 초점을 맞춘 다른 전반적 프레임 워크를 적용합니다. 이 구분은 공급자가 범죄 법원에 미리 돌릴 수 있음을 의미하지만 같은 해부 행위를 기반으로 한 얼굴 배설 또는 시민 처벌.

엄밀한 준수 프로그램, 명확한 청구 정책 및 동시 문서는 사기 관련에 대한 기본 방어 역할을합니다. 코딩, 청구 및 허가에 대한 서면 프로토콜을 유지 한 공급자; 일반 감사를 수행; 그리고 누가 신속히 확인 된 상환은 좋은 믿음과 알고있는 공감과 기꺼이 행동에 방어를 지원. 규정 준수 교육, 정책 업데이트 및 교정 조치 또한 시스템보다는 오류가 격리 된 강제 기관에 대한 신호.

실제의 관점에서, 타이밍과 정확한 행동의 완전성 크게. 규정 준수 검토가 청구 오류를 식별 할 때, 발견을 문서화하는 공급자는 상환 계산 및 노출 제한 될 수있는 기록을 신속하게 제출합니다. 내부 발견 후 환불을 지연 또는 실패는 과금 자금의 보존, 강제 기관의 경우 강화로 특징 될 수 있습니다. 뉴욕 법원과 연방 재판소는 자체 방어가 강조되어, 완전한 방패가 아니라 의도적 사기에서 중립 청구를 구별 할 수 있으며 시민의 절차에 영향을 미칠 수있다.