건강 관리 Fraud Investigation 절차 뉴욕

Fraud는 그 발기증이나 진리를 위한 재발성 또는 reckless disregard의 지식으로 제출된 false 혹은 misleading 주장을 요구합니다. 뉴욕 펜팔 법과 연방 False Claims Act에서, 서비스 청구를 제출하는 것은 실제로 제공되었던 것보다 더 높은 수준의 서비스에 대한 청구는 물론 의료적 불필요한 서비스를 빌링 할 수 있습니다. 키는 공급자가 잘못되었거나 잘못된 주장을 제출 한 것입니다. 문서 간격, 청구 코드 mismatches 및 환자 기록의 의료 필요성 메모 부족은 검찰과 규제 기관 scrutinize가 적색 깃발입니다. 실제로,이 분쟁은 거의 하나의 규칙에 neatly지도; 법원은 공급자의 의도를 무게, 청구 오류의 규모, 그리고 제공자가 실수를 잡기 위해 시스템을 가지고 있는지 여부.

Anti-Kickback Statute prohibits는 Medicare 또는 Medicaid에 의해 덮은 서비스 추천을 위한 교환에서, 지불하고, 간결하는 제안하거나, 재채권을 받기를 제안합니다. 연방 수준에 따라, 뉴욕 규정에 반영) 환자의 건강 증진을 통해 특정 예외가 적용되지 않는 한 금융 관심을 가지고있는 재정적 인 규칙 (Eark Law at the Federal Level). 이 규칙은 불필요한 운전 또는 부적절한 치료에서 금융 인센티브를 방지하는 것을 목표로합니다. 위반은 많은 상황에 엄격한 책임이며, 금융 배열이 존재하고 다음과 같은 참조 사항보다 적은 인건적 문제를 의미합니다. 회사는 종종 합법적 인 비즈니스 서비스 (관리 수수료, 임대, 생산성 보너스)에 대한 보상을 결정하는 데 어려움이 있으며 대부분 자주 발생되는 곳입니다.

예. 라이센스 분야는 범죄 검찰의 독립적으로 진행합니다. 뉴욕 주 보건부는 범죄 행위를 기다리지 않고 사기 사건에 근거하여 공급자의 라이선스를 중단하거나 수정할 수 있습니다. 공시 청원은 행정법 재판 절차에 따라, 증거의 표준 범죄 저하 - a-reasonable-doubt. Medicare 및 Medicaid 프로그램의 예외는 수년간 청구 연방 프로그램에서 제공하거나 영구적으로 바링 할 수도 있습니다. 이러한 측면 결과는 종종 범죄 처벌보다 더 손상을 입증하기 때문에 그들은 직접 수익을 스트림 및 시장 액세스를 제거. Medicare에서 제외된 공급자는 임상 결과 또는 환자 만족에 관계없이 Medicare beneficiaries로 렌더링 된 서비스를 청구 할 수 없습니다.

건강부는 불만을 조사하고 감사를 수행하며 법 집행에 대한 사례를 나타냅니다. 뉴욕 카운티 법원 및 전문 의료 사기 단위에서, 조사관은 청구 기록, 의학 필요성 및 공급자 준수 시스템을 검사합니다. 문서 지연 또는 불완전한 검증된 손실 affidavits는 행정 절차의 느리게 할 수 있지만, 증거를 기반으로 한 라이센스 분야로 진행하는 부서가 금지하지 않습니다. 이 부서는 민간 처벌과 국가 건강 프로그램에 대한 헌법을 추구 할 수도 있습니다, 법정에 의해 명령 된 범죄 재구성.

공지 사항이나 지연 응답을 무시하지 마십시오. 서류를 생산하거나 문헌을 제공하기 전에 즉시 법률 상담. Subpoenas 및 감사 통지는 규제자 또는 검찰자가 청구 관행을 조사하는 신호입니다. 불완전, 변경 또는 misleading 기록 화합물을 생성하는 것은 문제를 합성합니다. 상담은 기록이 반응적이고, 가능한 권한 부여를 주장하고 연습을 중단하지 않는 생산을위한 타임 라인을 조정할 수 있습니다. 당국에 대한 배운 공개, 상담 지도와 전략적으로 수행 한 경우 일부 상황에 처벌을 줄일 수 있지만 타이밍과 범위는 크게 중요합니다.

튼튼한 내부 통제는 좋은 믿음을 보여주고 오류가 발견되면 진리를 mitigate 할 수 있습니다. 서비스 수준 청구, 각 만남의 문서 의료 필요성, 실제 서비스에 대한 재조합 코드에 대한 책임 청구 코드를 유지하고 높은 위험 청구 지역의 정기 감사를 수행. 법안과 임상팀을 위한 규정 준수 훈련을 실시하고, 특정 청구 패턴 검토 프로세스를 수립하며, 문서는 어떤 교정이 만들어졌습니다. 법원과 규제 기관은 종종 행동이 재촉하거나 의도적인지 여부를 평가 할 때 공급자의 준수 인프라를 고려합니다. 문서화 된 공급자, 손상을 잡는 규정 준수 프로그램을 기능하고 오류가 광고 호크 청구 관행과 내부 감사 기능을 가진 하나보다 훨씬 낮은 위험을 감안합니다.

연방법 (False Claims Act, Anti-Kickback Statute, Stark Law)은 연방 프로그램 자금과 관련된 모든 청구에 적용됩니다. 뉴욕 주 법률은 이러한 프레임 워크를 미러링하고 국가 보건 프로그램 및 민간 보험에 대한 사기를위한 최첨단 펜티를 추가합니다. 단일 청구 계획은 여러 통계를 동시에 위반 할 수 있습니다. 연방 검찰은 일반적으로 뉴욕 남부의 지구 또는 다른 연방 장소를위한 미국 지방 법원에서 발생하거나 여러 공급자를 포함 할 때. 주 검찰은 뉴욕 카운티 법원에서 진행합니다. 동일한 행위는 연방과 국가 요금으로 두 개로 결과 할 수 있으며, 한 포럼의 비공식은 다른 곳에서 prosecution을 표시하지 않습니다. 이 이중 트랙 노출은 공급자가 두 개의 별도의 발견 프로세스, 2 가지 평가 위험 및 잠재적으로 두 문장을 직면하지만 법원이 함께 prosecuted 경우 보내질 수 있습니다.

국방부는 의문, 의료적 필요성에 대한 좋은 믿음을 가진 지식이 부족하고 내부 감사를 통해 정해진 청구 오류 및 상담 자문에 의존합니다. .rosecution은 공급자가 주장을 거짓하거나 reckless disregard와 행동한다는 것을 증명해야 합니다. 공급자가 합리적인 결과를 보여줄 수 있다면, 청구 결정 및 오류의 신속한 수정을 위해 문서화 된 기초는 감소되거나 삭제 될 수있다. 검찰 및 재판소가 고려하는 미도율은 공급자의 준수 역사를 포함, 과잉률의 규모, 당국과 협력, 그리고 제도는 고립되거나 체계적인 여부를 결정했다. 이러한 요인은 책임을 지지 않지만, 처벌과 보류 권고에 실질적으로 영향을 줄 수 있습니다.

규제는 종종 다년 간의 모습으로 청구 패턴을 검사합니다 (일반적으로 3 ~ 5 년) 사기를 형성. 단일 청구 오류는 clerical 실수로 해소 될 수 있지만, 수백 개의 주장에 걸쳐 유사한 오류의 패턴은 recklessness 또는 의도를 건의합니다. 규제 기관의 과거 감사를 수행해야하며, 규정 준수 전에 특정 패턴을 식별하고 수정해야합니다. 패턴이 조사 중 발견되면 공급자의 실패가 내부적으로 reckless disregard의 방해를 강화합니다. , 공급자가 배운 경우에 따라서 본을 확인하고 수정한 경우, 각자 위탁해, 그리고 환불된 총계는 좋은 믿음의 증거로 수시로 이를 전망하고 실질적으로 처벌을 감소시킬지도 모릅니다.