건강 보험 사례의 중요한 법률 문제는 무엇입니까?

보험업자는 주장을 거부 할 때 여러 표준 접지를 인용합니다. 서비스 범위 밖에 떨어지지 않고, 치료는 인어의 의료 필요성 기준을 충족하지 않습니다, 청구는 계약적 서류 마감일 후 제출되었거나 공급자가 서비스의 시간에 네트워크 상태를 부족했습니다. 실험 치료, 특정 정신 건강 서비스 또는 elective 절차에 대한 정책 제외는 치과의 다른 자주 기초를 나타냅니다. 보험료는 필수 주의사항 없이 치료를 받을 때, 보험업자가 다른 경우에도 청구를 거부할 수 있습니다. 완전한 진단 부호 또는 누락된 공급자 증명서와 같은 문서 결점은, 또한 초기 denials를 방아쇠로 할 수 있습니다 많은 보험업자가 정확한 정보를 가진 상속한 resubmits 인 경우에 재조합해야 합니다.

보험 정책은 덮여 된 서비스의 상세한 정의, 예외, 제한 및 청구를 평가 할 때 인어의 자세를 형성하는 조건을 포함합니다. 본 약관은 저작권법에 따라 해석되며, 이 약관의 적용을 받습니다. 본 약관의 개정 및 변경 사항에 대해서는 해당 약관과 관련한 내용을 담고 있습니다. 본 방침은 당사가 제공하는 모든 권리와 의무를 준수하며, 그 내용이 변경될 수 있으며, 본 약관에서 제3자에게는 책임을 지지 않습니다. 화장품 절차, 체중 감량 치료 또는 특정 진단 테스트에 대한 예외는 명시적 정책 조건이지만 사고를 따르는 재건축 수술과 같은 덮고 제외 된 서비스 위험 사이의 선이 발생할 경우 발생한다. 정확한 정책 언어와 과거의 유사한 주장에 적용 된 방법 명확한 정책 조건 또는 경연 해석에서 denial 나머지 여부 프레임을 도와.

대부분의 건강 보험 정책은 규정 된 기간 내에 청구되어야하며, 일반적으로 90 일에서 2 년 동안 정책 및 관할에 따라 서비스 날짜를 요구합니다. 보험법은 종종 청구 제출 기간에 대한 최소 기준을 부과하고, 일부 관할권에는 지연이 초과 된 경우 늦게 주장을 수락해야합니다. 청구가 제출되면, 보험료는 서면 acknowledgment를 제공해야하며, 클레임이 거부되는 경우, 해당 법안에 대한 특정 이유와 관련한 정보를 포함시키는 글을 작성하는 데 필요한 서류의 설명을 발급해야합니다. 보험업자는 일반적으로 30 ~ 45 일 동안 긴급 또는 신속한 청구가 더 빠른 해결책을 요구할 수 있지만, 주장에 대한 초기 결정이 될 수있다. 보험료는 보험료의 청구를 받지 않고, 보험료가 부과되지 않는 경우, 일부 관할권은 승인된 공제 또는 주보험부에 불만을 추구하는 것을 허용한다. 뉴욕 법원의 고객과 함께 일하는 Practitioners는 지연되거나 불완전한 denial 고시가 인서트를 위해 procedural 취약점을 만들 수 있음을 관찰했으며 특히 통지가 특정 정책 언어 또는 의사 결정에 따라 의료 증거를 참조하지 못했을 때.

보험료가 청구되면, 일반적으로 연방법에 의해 승인 된 내부 검토 프로세스를 통해 denial을 강조 할 권리 ( Employee Retirement Income Security Act에서 또는 ERISA의 경우) 또는 국가 법 (개인 또는 상태 규제 정책). 내부 호소는 정의 된 시간대 내에서 완료되어야하며, 일반적으로 표준 매력을 위해 30 일 및 긴급 또는 건강에 대한 임박한 위협과 관련된 호소를 72 시간만큼이나. 보험료는 외부 검토 또는 법원 활동을 찾는 전에 보험의 내부 호소 과정을 배출해야합니다. 비상 사태를 포함한 경우 제한적 예외가 있거나, 보험자가 절차에 따라 실패합니다. 외부 검토 옵션, 많은 국가에서 사용할 수 있습니다. 독립 제 3 자는 보험의 실습 결정이 합리적인지 평가 할 수; 이 단계는 내부 호소를 배출하거나 이후 사용 가능할 수있다, 국가 법과 분쟁의 성격. 정해진 창 내에서 호소를 파일에 실패는 denial을 도전하기 위해 올바른 것을 금지 할 수 있으며, 적시 통지 및 호소 제출의 문서가 필수적입니다.

의료 필요성 표준은 정책 및 관할 구역에 따라 다르지만 일반적으로 치료는 진단, 임상 지침 또는 증거 기반 연습과의 일관성이 적절하며 실험적이나 조사가 아닙니다. 보험업자는 의료 검토 임원 또는 계약된 의학 컨설턴트에 자주 의존하여 필요한 의무를 평가하고, 인어의 치료 의사 권고와 관련하여 비평가자가 합의하거나 인어가 주장하는 경우 발생한다. 보험료가 의료비에 근거한 청구를 거부하는 경우, 보험료는 추가적인 의학적 증거, 동료 검토 연구 또는 치료의 필요성을 지원하는 전문가 의견 제출함으로써 denial을 도전할 수 있습니다. 법원은 건강한 의학 기초 없이 의사의 판단을 대우하는 보험의 의료 필요성 결점이 있을 때, denial는 비대할 수 없는 또는 임의로 일지도 모르다 것을 보전했습니다. Insureds는 치료를위한 임상 합리적 문서, 의료 문학을 지원 수집하고,이 증거를 제시하는 항소 공정에서 의학 장애의 denial 효과적으로 경연.

국가 보험 부서는 최소 적용 표준을 위임하는 소비자 보호법을 시행하고 투명한 공세 설명 및 금지 불공정한 주장 관행이 필요합니다. 연방 법률, Affordable Care Act 및 ERISA를 포함한 추가 보호 : ACA-compliant 계획은 비용 부담없이 특정 예방 서비스를 커버해야합니다. 정신 건강과 물질 사용 장애 서비스 (Parity with medical-surgical Benefits), 네트워크 상태에 관계없이 비상 사태 서비스. ERISA 계획은 참가자의 가장 좋은 관심사에 행동하기 위해 플랜 관리자가 필요로하는 회계 관리 및 청구 처리 규정을 준수하고 명확하게, 소원 된 입찰 통지를 발행 할 수 있습니다. 보험료는 보험료의 부담을 갖게 될 수 있습니다. 보험료를 지불하는 경우, 보험료가 부과될 때, 외부 검토 또는 상황에 따라 계약 위반이나 소비자 보호 통계에 대한 소송이 발생합니다. 규정이 고용주 (ERISA), 개별 시장 (ACA) 또는 국가 규제 정책에 적용하는 경우 재약 및 보호가 제공된다는 것을 식별 할 수 있습니다.