왜 Medicare 규정 준수 의무는 상환 환불?

정확한 코딩 및 완전한 의료 문서는 Medicare 준수의 운영적인 Brock입니다. 회사는 환자 기록에 문서화 된 실제 서비스 렌더링 및 임상 조사를 반영하는 진단과 절차 코드를 할당해야합니다. 문서는 각 청구 서비스의 의료 필요성, 케이스의 복잡성을 지원해야하며 더 높은 환급 코드를 사용하는 결정. 문서가 비소, vague 또는 청구된 코드와 주장할 때 감사자 및 규정 준수 검토자는 잠재적으로 과도한 주장을 플래그. 일반 준수 취약점은 높은 수준의 평가 및 관리 방문과 같은 더 많은 복잡성 서비스 코드에 대한 제공 업체 청구서가 발생할 수 있지만 의료 기록에는 최소 임상 세부 사항 만 포함됩니다. CMS 계약자 및 복구 감사 계약자 (RACs)는 정기적으로 포스트 지불 감사 기간 동안 이러한 신중한 검사를 검토하고, 재투자 요구와 올바른 행동 계획을 선도합니다.

False Claims Act (FCA), 31 U.S.C. Section 3729은 중급 연방 법령이며 Medicare에 대한 사기 또는 재촉 청구를 위해 지불을 복구하는 데 사용됩니다. FCA, 공급자 또는 개인에 따라 거짓 주장을 제출하거나 진실의 reckless disregard에서 행동하고 대변 손상을위한 얼굴 책임 (보증 금액 3 배) 청구 당 시민 처벌. FCA는 정의적으로 넓혀서 부정 행위 또는 reckless disregard를 포함하도록 정의합니다. 이 의미는 심지어 심한 부당 패턴 또는 체계적인 실패를 진단 할 수 있습니다 의료 필요성 FCA 노출을 트리거할 수있다. FCA(qui tam action)의 Whistleblower 규정은 직원, 경쟁사 또는 정부를 대신하여 다른 개인 당사자가 허용하고 모든 합의나 판단을 공유할 수 있도록 합니다. 의료 제공자는 코딩, 청구 또는 문서의 규정 준수 lapses가 범죄 또는 민간 집행 활동에 대한 관리 재원에서 신속하게 에스컬레이션 할 수 있다는 것을 이해해야합니다.

CMS 및 계약자는 높은 리스크 청구 패턴을 주력하는 통계 샘플링 또는 자동화 알고리즘을 사용하여 선택과 함께 시작되는 멀티 스테이지 프로세스를 통해 감사를 수행합니다. 감사자는 의료 기록과 청구에 제출 된 코드 및 서비스 설명에 문서를 비교합니다. 기록이 청구된 코드 레벨을 지원하지 않는 경우, 감사관은 또는 재투자를 감소시키고 상환 계산합니다. 감사자가 여러 주장에 유사한 오류의 패턴을 식별 할 때, 그들은 제공 업체 전체 청구서 볼륨에서 엄청난 재화 요구 사항을 결과로하는 서비스 범주를 계획할 수 있습니다. 회사는 재화, 재화 및 호소 프로세스를 통해 감사 결과를 분쟁할 수 있지만 공급자의 부담은 청구 된 코드를 지원하며 의료 필요성이 서비스 시간에 존재한다는 것을 입증합니다. 심사 후 추가, 변경 또는 백업 된 문서는 일반적으로 추가 준수 문제를 유발하고 의도적 잘못의 증거로 볼 수 있습니다.

의료법은 60일 이내에 Medicare에 대한 신고 및 반품 확인된 상환을 보고하는 공급업체의 의무를 부과했습니다. 실패는 피임약법의 위반을 구성, 심지어 비난 청구 오류에서 발생 하는 경우. 이 60일 간행 창은 엄격한이며, 오버페이의 복잡성 또는 뿌리 원인을 조사하기 위해 필요한 시간에 따라 확장하지 않습니다. Medicare 프로그램에서 CMS 승인 얼굴 펜던트 및 잠재적 배당없이 미래의 Medicare 결제에 대한 보고서 또는 상환을 지연하는 공급자. 연습에서, 많은 공급자는 내부 감사 또는 CMS 나 Recovery Audit Contractor가 청구 오류의 패턴을 식별 할 때 과금 발견. 일단 발견되면 공급자의 수락 자세는 빨리 자기 항구에, 조사와 협력하고 정확한 측정을 실행하는 방법에 달려 있습니다.

회사는 임상적 만남이 문서화되는 방법에 대한 명확한 서면 기준을 수립해야 하며, 각 서비스 코드를 지원할 때 정보가 기록되어야 하고, 문서가 완료되면 (서비스의 시간 또는 가까운 시간에 따라). 코딩 스태프는 현재 시술 코드, 의료 필요성 요구 사항 및 공급자의 전문 CMS 지침에 대한 교육을받습니다. 공급자는 미국 전문 코더 (AAPC) 또는 미국의 건강 정보 관리 협회(AHIMA)와 같은 단체에 참여할 수 있습니다. 일반 내부 감사는 코딩 오류, 문서 간격 또는 설치 된 표준에서 편차를 식별하는 청구 및 의료 기록의 비율을 샘플링해야합니다. 감사가 오류를 식별 할 때, 공급자는 결심 프로세스 (예 : 임상 문서에 대한 템플릿을 수정하거나 각 오류를 치료하는 것보다 추가 코더 교육을 제공)을 올바르게 정해야한다. 이 체계적인 접근은 공급자가 심각하게 수락을 가지고 있고 적당한 safeguards를 실행하는 규칙에 설명합니다.

특정 준수 문제들은 다른 규제 규정과 상호 관계를 맺고 있습니다. 예를 들어, 환자 데이터를 처리하는 공급자는 HIPAA의 개인 정보 보호 및 보안 규칙을 준수해야하며 장애가있는 환자에 대한 접근성 관리가 필요한 경우 다음을 수행해야합니다. ADA 준수 표준. 마찬가지로, 의료 시설은 환경 및 운영 준수를 고려해야 합니다. 공기 품질 준수 의료 기기 및 환기 시스템의 경우. 이 약관은 개정약관의 적용일자로부터 7일 이내에 공지합니다. 본 약관에 동의한 것으로 간주됩니다. 전체적인 준수 접근법은 더 넓은 규제 scrutiny를 유발하는 한 영역에서 격리 된 위반의 위험을 감소시킵니다.