1. 어떤 핵심 문서와 청구 요구 사항은 Medicare 공급자에 적용?
Medicare에 참여한 의료기관은 종합적인 의료기기 기록을 유지해야 하며 코딩 및 청구 기준에 따라 수행되며, 서비스 렌더링과 환자의 상태를 정확하게 반영하는 소송을 제출합니다.
Medicare 규정은 의료 기록이 의료 필요성, 범위 및 각 서비스 청구의 복잡성을 지원해야 합니다. Medicare 및 Medicaid Services (CMS) 센터는 정기적인 감사를 통해 문서 표준을 시행하고 기록 유지에 대한 부족은 denials와 recoupment 요구 사항을 트리거 할 수 있습니다. 제공자는 임상 문서가 동시, 법적인이며, 충분한 수준의 서비스와 코딩을 제출하는 수준에 대한 세부 사항을 확인해야합니다. 일반적인 문서 간격에는 현재 질병의 완전 한 역사가 포함되어 있으며, 높은 복잡성 방문에 대한 충분한 정당화, 임상 결정 합리적 인 감소 및 절차 또는 상담을위한 부적절한 지원.
법의 선택과 의료 장애가 어떻게 될 것인가?
의료 필요성 환자의 진단 및 임상적 필요에 따라 서비스 렌더링을하는 법적 표준입니다. 청구 코드는 수행 된 서비스를 반영해야하며, 기록에 문서화되는 임상 정량화가 모두 반영해야합니다.
CMS 감사 및 Medicare 관리 계약자 (MAC)는 진단 부호, 절차 코드 및 임상 메모를 교차하는 측정법으로 청구 서비스가 의료 필요성의 임계값을 충족 여부 결정합니다. 문서가 의료적으로 지원되지 않는 서비스 제공자 청구서인 경우, 주장은 치과 및 잠재적 재활에 적용됩니다. 회사는 임상의 사실과 일치 여부를 평가해야하며 환자 인구에 적용되는 임상 지침을 검토해야합니다. 공급자가 문서 지원보다 더 높은 수익 또는 높 가치 코드를 선택할 때 발생되는 Upcoding은 종종 감사 발견과 시행 활동의 초점이 남아 있습니다.
2. Medicare 참가자에 영향을 미치는 항염증제 및 안티 - Abuse 의무는 무엇입니까?
Medicare 참가자는 연방 안티 바이러스, 반대로 충돌 및 특정 금융 관계, 유도를 금지하고 법안을 준수해야하며, 프로그램의 무결성 보호에 대한 청구 관행.
Anti-Kickback Statute (AKS)는 알기 및 유쾌한 제안, 지불, 소용돌이거나, 또는 사법의 교환에 있는 재발을 받는 즉시 Medicare 사업. Stark Law (Physician Self-Referral law)는 예외가 적용되지 않는 한 금융 관계가있는 Medicare 환자를 언급하는 의사입니다. False Claims Act은 중재에 거짓 또는 사기질의 제출을 제출하거나 발생시키는 책임을 부과합니다. 이러한 통계의 위반은 연방 의료 프로그램, 범죄 조사에서 민간 처벌에 발생할 수 있습니다. 회사는 신중하게 구조 보상 배열, 추천 관계 및 청구 관행을 준수해야 그들은 이러한 금지를 단순화하지 않습니다.
어떤 실제적인 Safeguards 도움은 반대로 가짜 위험을 감소시킵니다?
Practical safeguards는 규정 준수 정책을 시행하고 내부 감사, 청구 및 코딩 표준에 대한 교육 직원을 수행하며 금융 배열의 임상과 비즈니스 합리적 문서화합니다.
규정에 따라, 본 정책의 규정을 준수하는 것을 목적으로 하는 제공자는 일반 교육, 내부 모니터링 및 정정적 행동 프로토콜이 Medicare 규정에 따르도록 노력할 수 있는 좋은 것임을 증명합니다. 잠재적 청구 또는 추천 문제가 내부 검토를 통해 확인되면, 신속한 조사 및 자기 연결은 강제 노출을 완화 할 수 있습니다. 금융 배열의 사업 목적 문서, 보상을 위한 공정한 시장 가치 기초 및 부적절한 유도체는 항염증 위반에 대한 방어를 지원합니다. 많은 의료기관은 새로운 사업 배열, 추천 계약 및 구현 전에 보상 구조를 검토하는 규정 준수 자문을 유지합니다.
3. Medicare Enrollment, Credentialing 및 Ongoing 인증 요구 사항 기능을 어떻게합니까?
Medicare 참여는 CMS를 통한 초기 등록 및 해당 메디케어 관리 계약자, 정확한 등록 정보의 지속적인 유지 보수 및 공급자가 자격 기준을 충족하는 것을 확인하기 위해 정기적인 재인증을 요구합니다.
회사는 소유권, 통제 및 금융 이익을 공개해야 합니다. 업무 위치, 소유 또는 관리에 대한 보고서 변경; 그리고 지속적인 자격 지원 정보 또는 문서의 CMS 요청에 응답합니다. Medicare 규정은 해당 업체가 국가 면허 요건을 충족해야 하며, 적용 가능한 보험을 유지하고 품질 및 안전 표준 준수를 요구합니다. 소유권 또는 통제로 변경하거나 CMS 정보 요청에 응답할 실패는 등록 종료 또는 중단으로 발생할 수 있습니다. 회사는 등록 갱신 마감일을 추적하는 과정을 유지해야하며, 실제 구조로 변경 사항을 모니터링하고 재료의 CMS를 신속하게 표기합니다.
Medicare Enrollment Status가 도전 또는 결정되면 어떻게됩니까?
CMS 또는 MAC proposes가 공급자의 Medicare 등록을 종결하거나 중단할 때, 제공자는 제안한 행동 및 공급자 상태에 따라서 procedural 기구와 타임라인이 변화하더라도 통보하고, 응답하는 기회를 받을지도 모릅니다.
뉴욕 및 기타 관할권에서는 등록 종료에 직면한 공급자는 제안된 행동을 위해 서면 문서 주소를 제출하기 위한 제한 시간이 있으며, 완전한 응답을 제출하는 지연은 정해진 행정관의 경연 대회를 할 수있는 기회로 인해 발생할 수 있습니다. 회사는 등록 상태에 관한 CMS 또는 MAC 공지 사항 및 지원 문서를 수집하고, 의료 규제 상담과의 컨설팅을 고려하여 위치와 사용 가능한 재약을 평가합니다. 등록이 종료되면, 공급자는 청구 Medicare에서 금지되며 상당한 운영 및 금융 붕괴를 직면 할 수 있습니다.
4. 어떤 시행 메커니즘과 감사 프로세스는 Medicare가 준수를 보장하는 데 사용합니까?
Medicare 집행은 자동 청구 리뷰, 복구 감사 계약자 (RACs) 및 MAC의 선금 검토에 의해 수행 된 의료 기록 감사와 조사를 포함하고 의심스러운 사기를위한 Inspector General (OIG)과 법무부 (DOJ).
감사는 법 집행 또는 일상 샘플링에서 지위적 인 병리학에 의해 유발 될 수있다. 감사 중 계약자 요청 의료 기록 및 청구 샘플에 대한 문서를 지원. 감사가 청구 오류 또는 문서 부족을 식별하는 경우 계약자는 상환의 재화에 대한 수요를 발급 할 수 있습니다. 공급자는 호소권을 가지고 있지만, 매력 과정은 여러 레벨의 리뷰를 포함하고 개월 또는 년 이상 연장 할 수 있습니다. 회사는 조직 기록 관리 체계를 유지해야 합니다, 청구 및 의료 레코드가 쉽게 재평가할 수 있도록 하고 직원을 감사 요청에 신속하게 대응합니다.
제공자가 Medicare 감사 또는 Recoupment에 대한 수요로 응답해야 하는 방법?
공급자가 감사 통지 또는 재활 요구에 응할 때, 제공자는 신속하게 요구된 의료 기록을 수집하고 정확도를 위한 감사 결과를 검토해야 하고 발견을 받아들이거나 호소를 추구하는지 결정합니다.
공급자는 여러 관리 수준에 호소를 가하고 관리자의 법칙을 준수하는 경우 자문위원회가 요청할 수 있습니다. 회사는 감사의 발견을 신중하게 검토해야합니다. 계약자의 의료 기록 해석, 코딩 표준 또는 적용 가능한 Medicare 정책에 오류를 식별 할 수 있습니다. 감사의 발견이 잘못되거나 공급자가 의료 기록 지원 청구 서비스를 믿는 경우, 제공자는 감사와 동의를 위해 기초를 문서하고 호소에 이 정보를 제출해야합니다. 회사는 또한 감사의 발견이 시스템 청구 또는 문서 문제를 공개 여부를 평가해야하며, 향후 상환을 방지하기 위해 올바른 조치를 필요로합니다.
5. Medicare Regulatory Risk 관리에 대한 역할 준수 프로그램 및 자기 결함 플레이?
효과적인 규정 준수 프로그램은 Medicare 규제 준수에 대한 제공 업체의 약속을 입증하는 서면 정책, 일반 교육, 내부 감사 및 올바른 행동 절차를 포함하고 위반이 발견되면 처벌을 줄일 수 있습니다.
내부 규정 준수 검토를 통해 잠재적 Medicare 청구 또는 추천 위반을 식별하는 공급자는 CMS 또는 OIG에 대한 배운 공개가 고려 될 수 있습니다. OIG는 공급자가 잠재적 인 위반을 공개 할 수 있도록하는 셀프 - 오류 프로토콜을 운영하며, 상환 계산 및 다른 적용 가능한 처벌의 전체 범위를 직면하지 않고 합의를 협상합니다. 배운 공개는 좋은 믿음에 있는 공급자 행위가, 외부 발견의 앞에 위반 보고하고 정부의 조사와 완전히 협력하는 것을 요구합니다. 회사는 의료 규제 상담을 통해 절차가 제대로 수행되고 공급자의 이익이 보호된다는 것을 보증하기 위해 자발적 인 공개 전에 컨설팅해야합니다.
15 May, 2026
