Medicaid 소송 및 False Claims 법 방어

Medicaid Act (42 미국 § 1396 외 seq.)는 연방 정부의 자금이 연방 바닥 요구 사항 및 국가 계획 유연성을 가진 상태 지출과 일치하는 연방 주정부 파트너십을 수립합니다. 주 계획 개정 (SPAs), 1115 시범 waivers 및 1915 가정과 지역 사회 기반 서비스 와이버는 국가 별 재투자 프레임 워크를 만듭니다. 42 C.F.R. Part 455은 NPI (국가 공급자 식별자), 심사 수준(정제/모드레이트 / 높은 위험) 및 지속적인 재효율 3-5년마다 필요합니다. Medicaid Managed Care Organizations (MCO) 42 C.F.R. Part 438은 공급자 네트워크 계약 및 상태 감독과 함께 계층을 처리하는 수축적 주장을 추가합니다. 제품 정보 의료 규정 실습은 공급자 등록 검토, SPA 분석 및 관리 계약의 diligence 프로그램 입학 단계에 처리.

Medicaid는 피어 평균에서 계산 패턴을 지연 할 때 재투자 감사를, 의료적으로 달리기 (MUE) 플래그 주장 또는 whistleblower 팁 도달 CMS 프로그램 Integrity. 42 C.F.R에 따른 선불 리뷰 § 455.502는 공급자의 상당한 현금 흐름 영향으로 문서를 검토하는 것을 주장합니다. Medicaid Audit Contractors (MAC), Unified Program Integrity Agreementors(UPICs) 및 state MedicaID Fraud Control Unit(MFCUs) 대상 상환 복구에 대한 후 지불 감사. 공급자 등록 자료의 위험 기반 심사, 주장 패턴 및 역사적인 감사는 드라이브 감사 선택 알고리즘을 발견. 의약 의료 준수 및 규제 연습은 계약자 조회가 시작되기 전에 청구 문서, 내부 감사 프로그램 및 감사 응답 프로토콜을 준비합니다.

CMS 프로그램 Integrity Manual에서 통계 샘플링은 샘플 청구서 (일반 30-50 클레임)의 오류율을 다년간 감사 기간 동안 주장하는 전체 우주에 적용합니다. 샘플 선택 방법론, 견본 크기, 오류율 계산 및 통계적 신뢰 수준은 실질적인 도전을 가진 extrapolation 유효성을 구동한다. Extrapolation 도전은 임의 샘플링 부족, inadequate 견본 크기, 오류 정의 분쟁 및 stratification 방법론 과실을 포함합니다. 감사는 종종 50K 샘플 수준 오류가 발생하여 수백만 달러의 추가적인 수요를 증가시키는 노출을 유발합니다. 제품 정보 건강 관리 사기 연습은 재조합과 ALJ 진행을 통해 sampling 방법론 및 reframe extrapolated 수요에 도전하는 통계 전문가를 유지합니다.

ACA § 6402 (42 미국.C. § 1320a-7k (d))는 FCA 위반에 대한 보상을 유지하고 60 일 이내에 식별 된 Medicaid 상환을 환불하는 공급자가 필요합니다. Kane v. Healthfirst (S.D.N.Y. 2015)의 ID 표준은 "identified"를 해석하여 상당한 준수 부담을 창출하는 합리적인 diligence 트리거가 포함되었습니다. CMS 자체 방전 프로토콜(SDP) 및 OIG 셀프-Disclosure Protocol은 자기 배출 배상과 FCA 위반에 대한 벌금 통로를 감소시킵니다. 내부 조사, 정량화 및 공개 결정은 합의 협상 위치에 대한 60 일 타이밍을 균형해야합니다. 관련 기사 의료 법률 상담은 60일 규정 준수, 내부 조사 실시 및 OIG 자체 결함 결정에 대한 병렬 특권 보호.

미국 전 rel. Escobar, 579 U.S. 176 (2016)는 잘못된 인증 교리를 설립 : 특정 표현이 만든 비컴퓨런스가 재료 인 경우 주장은 거짓합니다. Escobar의 재료는 정부가 지불하지 않은 경우, 지불을 표시해야 할 필요가 없습니다. 미국 전 rel. Schutte v. SuperValu, 598 U.S. 739 (2023)는 FCA 과학 표준을 명확하게합니다: 필요한 falsity의 주제 지식, 수비수성 현대 신념 문제. 계약 조건은 추가적인 참여를 통해 FCA가 더 강한 지불 조건을 만드는 결제 조건에 대한 재료 분석. 제품 정보 의료 규제 연습은 Escobar 재료 요소, Schutte 과학자 방어 및 병렬 임계 인증 프레임워크를 사례 Lifecycle 전반에 분석합니다.

Anti-Kickback Statute (AKS, 42 U.S.C. § 1320a-7b)는 42 C.F.R. § 1001.952의 안전한 항구로 추천을 유도하기 위해 재입국을 범죄합니다 합법적 인 배열 (예금, 장비 임대, 공간 대여, 개인 서비스). Stark Law (42 미국 § 1395nn)는 금융 관계가 부당하는 예외로 지정된 건강 서비스에 대한 의사 자체 규제를 금지합니다. AKS 위반은 42 미국 § 1320a-7b (g) (ACA 2010 개정)에서 FCA 노출을 자동으로 트리거합니다. 이중 증착 위험을 생성하십시오. 42 미국 § 1320a-7 (a)의 밑에 필수 예외는 의료 사기 conviction를 따르습니다; § 1 320a-7(b)에 의하여 허용한 exclusion은 더 넓은 misconduct 종류를 따릅니다. 제품 정보 의료 실습 관리 팀 디자인 AKS-compliant 배열, Stark 예외 자격 및 통합 준수 워크스트림으로 위험 관리.

Medicare/Medicaid 관리 매력은 연방 법원 검토에 대한 엄격한 서류 마감일과 양의 논쟁 임계 값으로 5 레벨 구조를 통해 진행합니다. 계약자 및 재조합 (180일) 전에 적격한 독립계약자는 각 수준에 새로운 증거 소개를 허용하기 전에 Redetermination (60 일 서류). OMHA (Medicare Hearing and Appeal)의 사무실 이전에 행정법 판결 (ALJ) 청문회, 전문가 발표 및 간색 방법론 도전을 제공합니다. ALJ 백로 (현재 700 + 일 대 통계 90 일 위임) 및 Medicare Appeals위원회 검토 precede 연방 법원 관할. 제품 정보 의료 및 생명 과학 연습은 다단계 호소 조정, 통계 전문가 참여 및 높은 스테이크 감사 방어에 대한 병렬 연방 법원 포지셔닝을 관리합니다.

FCA qui tam suits under 31 미국 § 3730 (b) 허용하는 상대방을 허용한다. (whistleblowers) 60 일 조사 기간 내의 간접에 DOJ 선거와 불만을 밀봉했다 (일반적 인). DOJ가 심각한 손상과 부채를 떨어뜨리면, DOJ는 15-25%와 25-30% 범위를 공유합니다. DOJ Healthcare Fraud Unit, 미국 변호사 사무실 공인 기관 (ACE) 단위 및 HHS-OIG 좌표 시민과 범죄 의료 사기 조사. 정착 구조에는 FCA 시민 합의, 법인 무결성 계약 (CIA) 및 교과도 협력에 따라 개별 절차가 포함됩니다. 관련 기사 의료 관리 솔루션 상담은 qui tam Defense, DOJ 참여, CIA 협상 및 다중 면역에 걸쳐 병렬 배당 방어를 관리합니다.

Medicaid 감사는 일반적으로 빌링 패턴 아웃 런, 의료적으로 일치하지 않고 플래그 제작, whistleblower 팁 또는 위험 기반 계약자 심사를 편집합니다. CMS 프로그램 Integrity 계약자 (MAC, UPICs, RAC) 및 MFCU는 알고리즘 분석 분석을 사용하여 공급자를 선택합니다. OIG Self-Disclosure Protocol의 자체 결함은 내부 검토가 상환 문제를 식별 할 때 전체 감사를 면제받을 수 있습니다.

공급자는 초기 감사 결과를 멈추지 않고 5단계 관리 호소 프로세스를 통해 요구 사항을 해결할 수 없습니다 : 재조정, ALJ 보청기, Medicare Appeals Council 및 연방 법원. 스테이터스의 샘플링은 다양한 도전과 Escobar 소재 방어를 핵심적인 매력 전략입니다. 42 C.F.R. § 401.607의 밑에 장시간 상환 계획 (ERS)는 과금 책임이 대하 때 지불 타임라인 구호를 제공합니다.

FCA qui tam 조사는 일반적으로 DOJ 개입 선거에 밀봉된 불평의 밑에 1-3 년을 배수 시간 연장합니다. 병렬 시민 및 범죄 조사는 HHS-OIG, DOJ Healthcare Fraud Unit과 타임라인을 확장하고 있으며, AG 공동창조를 실시합니다. FCA § 3731(b)의 제한은 6년 동안 위반 또는 정부 지식으로부터 3년간 허용됩니다.