Sengketa uang pertanggungan | Putusan mengenai apakah tindakan medis dokter menimbulkan kerugian bagi perusahaan asuransi

Perkara dalam sengketa uang pertanggungan ini mempermasalahkan apakah tindakan medis seorang dokter merupakan perbuatan melawan hukum yang mendorong pasien agar dapat menerima uang pertanggungan dari asuransi kesehatan berbasis biaya aktual.

Penggugat adalah perusahaan asuransi yang menyediakan asuransi kesehatan berbasis biaya aktual, sedangkan tergugat adalah dokter yang mengelola sebuah klinik bedah.

Para tertanggung dalam perkara ini menjalani ablasi frekuensi radio di klinik yang dikelola tergugat untuk mengangkat nodul tiroid dengan cara memasukkan jarum ke dalam tumor pada kelenjar tiroid, lalu memancarkan gelombang frekuensi radio untuk mematikan jaringan tumor. Setelah membayar biaya pengobatan kepada tergugat, mereka menerima uang pertanggungan dari penggugat senilai biaya medis aktual.

Penggugat mengajukan gugatan ini untuk menuntut ganti rugi dengan mendalilkan bahwa tergugat, dengan tujuan memperoleh keuntungan, telah melakukan perbuatan melawan hukum berupa tindakan medis yang tidak diperlukan terhadap para tertanggung dalam perkara ini dan bahkan meminta mereka menjalani rawat inap, sehingga mendorong atau membantu mereka memperoleh uang pertanggungan dari asuransi kesehatan berbasis biaya aktual milik penggugat.

Pokok persoalan dalam perkara ini adalah ▲ada atau tidaknya perbuatan melawan hukum oleh tergugat ▲timbulnya kerugian dan hubungan sebab akibat.

Sehubungan dengan sengketa uang pertanggungan ini, pengadilan menolak banding penggugat dengan alasan-alasan berikut serta mempertahankan putusan pengadilan tingkat pertama yang menolak gugatan penggugat dan membebankan biaya perkara kepada penggugat.

Pengadilan menilai bahwa kemungkinan keadaan subjektif tersebut memengaruhi keputusan para tertanggung untuk menjalani tindakan medis juga tidak dapat dikesampingkan karena salah seorang anggota keluarga tertanggung dalam perkara ini pernah menderita kanker tiroid.

Majelis hakim menilai bahwa, dengan mempertimbangkan keadaan tersebut, fakta bahwa tergugat melakukan ablasi frekuensi radio berdasarkan gejala subjektif yang dikeluhkan para tertanggung sebagai pasien atau berdasarkan kehendak pasien tidak serta-merta dapat dijadikan dasar untuk menyimpulkan bahwa tergugat telah melakukan perbuatan melawan hukum terhadap penggugat sebagai perusahaan asuransi.

Dalam perkara sengketa uang pertanggungan, pembuktian bahwa tenaga medis memberikan pelayanan medis kepada pasien berdasarkan pertimbangan subjektifnya merupakan salah satu pokok persoalan utama.

Tenaga medis dan pimpinan institusi medis berkewajiban memberikan perawatan terbaik kepada pasien. Berdasarkan Undang-Undang Pelayanan Medis Korea Selatan, mereka juga berkewajiban untuk “berupaya meningkatkan mutu pelayanan medis, mencegah infeksi terkait pelayanan medis, mengembangkan teknologi medis, dan memberikan pelayanan medis terbaik kepada pasien”.

Selain itu, perusahaan asuransi sebagai penggugat bertanggung jawab membuktikan “perbuatan melawan hukum oleh dokter terhadap perusahaan asuransi serta timbulnya kerugian”. Namun, penggugat tidak berhasil membuktikan adanya hubungan sebab akibat langsung antara tindakan medis tersebut dan pembayaran uang pertanggungan.

Dengan demikian, perlu diperhatikan bahwa dalam perkara sengketa uang pertanggungan asuransi kesehatan, tuntutan ganti rugi berdasarkan perbuatan melawan hukum hanya dapat diajukan apabila seluruh unsur berupa perbuatan yang menimbulkan kerugian, timbulnya kerugian, dan hubungan sebab akibat terpenuhi.

Firma Hukum Daeryun menyediakan strategi penanganan yang disesuaikan untuk sengketa uang pertanggungan di bidang medis melalui kolaborasi antara 🔗pengacara spesialis hukum perdata dan 🔗pengacara spesialis hukum medis yang telah menangani banyak perkara litigasi medis∙mediasi medis.