Luật Bảo hiểm y tế quốc gia của Hàn Quốc | Phán quyết của tòa án hành chính xác định quyết định tái thu hồi chi phí khám, chữa bệnh của Cơ quan Bảo hiểm Y tế Quốc gia Hàn Quốc đối với bệnh viện do người không đủ tư cách thành lập đứng sau điều hành là không trái pháp luật

Bệnh viện điều dưỡng OO là loại bệnh viện thường được gọi là 🔗bệnh viện do người không đủ tư cách thành lập đứng sau điều hành, trong đó một người không hành nghề y thành lập và điều hành bệnh viện bằng cách để người hành nghề y có giấy phép đứng tên trên danh nghĩa.

Sau khi sự việc bị phát hiện, bị đơn đã ban hành quyết định thu hồi toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm y tế khoảng 5 tỷ won Hàn Quốc đã chi trả trong thời gian nguyên đơn làm việc, với lý do nguyên đơn “được ông B, người đã thành lập cơ sở y tế trái với Luật Dịch vụ y tế của Hàn Quốc, thuê và đã thực hiện hoạt động khám, chữa bệnh”.

Nguyên đơn khởi kiện yêu cầu hủy quyết định này, cho rằng người thuê mình là bác sĩ C chứ không phải ông B, một người không hành nghề y, nên không có căn cứ để thu hồi, đồng thời quyết định này trái pháp luật do vượt quá và lạm dụng quyền tự quyết.

Tòa án cấp sơ thẩm xác định rằng tất cả căn cứ của quyết định đều được thừa nhận nên đã bác yêu cầu của nguyên đơn; tòa án cấp phúc thẩm cũng bác kháng cáo của nguyên đơn.

Tuy nhiên, Tòa án Tối cao Hàn Quốc đã đưa ra phán quyết khác đối với kháng cáo lần cuối của nguyên đơn.

Tòa án Tối cao Hàn Quốc nhận định rằng việc thu hồi toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm y tế từ người đứng tên thành lập mà không xem xét nội dung và mức chi phí của các dịch vụ do Bệnh viện điều dưỡng OO cung cấp, vai trò của người đứng tên trong quá trình thành lập, điều hành bệnh viện và mức độ trái pháp luật là vượt quá và lạm dụng quyền tự quyết. Vì vậy, Tòa án đã quyết định hủy bản án của tòa án cấp dưới.

Sau vụ việc này, bị đơn đã xây dựng “Hướng dẫn nghiệp vụ về giảm và điều chỉnh số tiền thu hồi đối với cơ sở khám, chữa bệnh được thành lập trái pháp luật”, là tiêu chí mới áp dụng khi thu hồi khoản lợi bất chính từ chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm y tế mà các bệnh viện do người không đủ tư cách thành lập đứng sau điều hành đã nhận.

Theo đó, bị đơn đã ban hành quyết định tái thu hồi khoảng 3,9 tỷ won Hàn Quốc từ nguyên đơn và thông báo rằng “số tiền tái thu hồi đã được giảm một phần”.

Nguyên đơn khởi kiện yêu cầu hủy quyết định này. Tòa án Tối cao Hàn Quốc nhận định rằng khó có thể xác định các tiêu chí mới do Cơ quan Bảo hiểm Y tế Quốc gia Hàn Quốc xây dựng là hợp lý về mặt khách quan; nếu áp dụng các tiêu chí này một cách máy móc để ban hành quyết định thì số tiền thu hồi sẽ quá nặng so với nội dung nghĩa vụ bị vi phạm và mất đi tính thỏa đáng.

Sau đó, bị đơn đã xây dựng một hướng dẫn mới sửa đổi các hạng mục và tỷ lệ giảm đối với khoản do Cơ quan chi trả, mang tên ‘Hướng dẫn xử lý nghiệp vụ đối với quyết định xử lý (giảm số tiền) áp dụng cho cơ sở được thành lập trái pháp luật’.

Tiêu chí này nêu rõ rằng, trong số tiền thu hồi khoản lợi bất chính từ bệnh viện do người không đủ tư cách thành lập đứng sau điều hành, sau khi xem xét tổng hợp việc tự nguyện khai báo, mức độ tham gia vào hành vi trái pháp luật và các yếu tố khác, mục đích của tiêu chí là xác định tỷ lệ giảm số tiền theo quyết định thu hồi chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm y tế và chi phí khám sức khỏe.

Theo hướng dẫn này, bị đơn quyết định tỷ lệ giảm áp dụng cho nguyên đơn là 60% và thông báo giảm số tiền thu hồi đối với nguyên đơn xuống còn khoảng 20 trăm triệu won Hàn Quốc; nguyên đơn đã khởi kiện vụ án hành chính đối với quyết định đó.

Tòa án hành chính nhận định rằng “bị đơn đã xây dựng từng hướng dẫn trước khi ban hành quyết định; khi xem xét tổng thể nội dung ghi trong văn bản quyết định, các quy định pháp luật liên quan và quá trình dẫn đến việc ban hành quyết định, nguyên đơn có thể biết đầy đủ căn cứ và lý do của quyết định. Vì vậy, lập luận của nguyên đơn về vi phạm thủ tục là không có căn cứ”.

Theo phán quyết của Tòa án Tối cao Hàn Quốc, khi Cơ quan Bảo hiểm Y tế Quốc gia Hàn Quốc thu hồi khoản lợi bất chính, Cơ quan phải thực hiện quyền tự quyết sau khi xem xét nội dung dịch vụ khám, chữa bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm y tế do cơ sở khám, chữa bệnh cung cấp (chẳng hạn dịch vụ có do người hành nghề y đủ tư cách thực hiện hay không và có xảy ra tình trạng khám, chữa bệnh quá mức hay không), cũng như vai trò của người đứng tên thành lập và mức độ trái pháp luật trong quá trình thành lập, điều hành cơ sở y tế. Nếu thu hồi mà không xem xét các yếu tố này, quyết định đó là trái pháp luật do vượt quá và lạm dụng quyền tự quyết. (Tham khảo phán quyết 2015두39996 được Tòa án Tối cao Hàn Quốc tuyên ngày 2020. 6. 4. và các phán quyết khác)

Theo đó, bị đơn tiếp tục sửa đổi tiêu chí thực hiện quyền tự quyết và xây dựng hướng dẫn mới; Tòa án xác định rằng hướng dẫn này mở rộng phạm vi tỷ lệ giảm áp dụng cho người đứng tên thành lập như nguyên đơn, nên bất lợi mà nguyên đơn phải chịu không lớn.

Tòa án cũng xác định rằng hướng dẫn đã chia số tiền yêu cầu thanh toán không chính đáng thành 25 khoảng cụ thể, qua đó cho phép thay đổi số tiền thu hồi tùy theo mức độ vi phạm. Vì vậy, hướng dẫn này đã phản ánh đầy đủ các yếu tố mà bị đơn cần xem xét khi thực hiện quyền tự quyết.

Tòa án còn nhận định rằng mặc dù số tiền đã được giảm đáng kể theo hướng dẫn do bị đơn xây dựng, tổng chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm y tế vẫn là khoản tiền lớn, vượt mức khoảng 50 trăm triệu won Hàn Quốc. Do đó, quyết định thu hồi được ban hành do mức độ trái pháp luật đáng kể trong hành vi của nguyên đơn, chứ không phải vì hướng dẫn của bị đơn thiếu tính hợp lý khách quan; khó có thể xác định bị đơn đã vượt quá hoặc lạm dụng quyền tự quyết, nên Tòa án bác yêu cầu của nguyên đơn.