CONTENTS
- 1. Перечень услуг, покрываемых медицинским страхованием | Понятие и правовая основа
- - Правовое основание
- - Структура принятия решений
- 2. Перечень услуг, включённых в медицинское страхование | Состав и фактическая структура включения
- - Основные составляющие перечня медицинских услуг, покрываемых медицинским страхованием
- - Основные фактически включённые позиции
- - Особенности структуры перечня медицинских услуг, покрываемых медицинским страхованием
- 3. Перечень медицинских услуг, покрываемых медстрахованием | Порядок включения и административная структура
- - Процедура
- - Роль каждого ведомства
- 4. Перечень услуг, покрываемых медицинским страхованием | Критерии оценки
- - Ключевые факторы оценки
- - Структура применения оценки экономической эффективности и системы распределения рисков
- 5. Перечень услуг медицинского страхования | Правовая природа и процессуальные вопросы
- - Особенности как дискреционного акта
- - Процессуальные вопросы
- 6. Перечень услуг, покрываемых медицинским страхованием | Связанные риски и меры предосторожности
- - Риск отказа во включении в перечень и исключения из него
- - Риски снижения цен на лекарства и переоценки
- - Условные выплаты и вопросы ограничения их применения
- - Практические рекомендации
- 7. Перечень услуг, включённых в медицинское страхование | Необходимость юридической экспертизы
- - Стратегия «Дэрюн»
1. Перечень услуг, покрываемых медицинским страхованием | Понятие и правовая основа
Список льгот по национальному медицинскому страхованию — это система, в которой перечислены лекарства, признанные в качестве льгот по медицинскому обслуживанию Национальным медицинским страхованием, и которая управляется «Списком льгот на лекарства и таблицей предельных сумм», уведомляемым министром здравоохранения и социального обеспечения.
Лекарства, перечисленные в списке, подлежат медицинскому страхованию, и пациенты должны оплатить только определенный процент личных расходов.
Правовое основание
① Следующие льготы по медицинскому обслуживанию предоставляются в случае заболевания, травмы, рождения ребенка и т. д. абоненту и его или ее иждивенцам.
1. Медицинский осмотр и обследование
2. Обеспечение лекарствами и лечебными материалами.
3. Лечение, операция и другие методы лечения
4. Профилактика/реабилитация
5. Госпитализация
6. Сестринское дело
7. Перенос
Правовой основой являются статья 41 Закона о национальном медицинском страховании, Постановление о введении в действие того же закона и Правила о стандартах национального медицинского страхования.
Объем и стандарты медицинских пособий должны определяться министром здравоохранения и социального обеспечения, а вопрос о том, покрываются ли лекарства или нет, также определяется в рамках этой правовой системы.
Структура принятия решений
Ключевые решения по списку льгот по медицинскому страхованию принимаются Комитетом по оценке фармацевтических льгот.
КомитетРазличные интересы, включая медицинских и фармацевтических экспертов, экспертов по экономике здравоохранения, государственных чиновников, группы пациентов и потребителей и т. д.Он состоит из персонажей.
Также принятие решенийСтруктура, в которой утверждается большинством голосов при участии примерно 20 членов.нет, смотри.
Этот метод композиции и принятия решений можно рассматривать как систему принятия рациональных решений путем отражения различных точек зрения.
2. Перечень услуг, включённых в медицинское страхование | Состав и фактическая структура включения
Важными особенностями списка льгот по медицинскому страхованию являются:Стандарты ингредиентов и многопозиционная структура с идентичными ингредиентаминет, смотри.
Другими словами, продукты нескольких фармацевтических компаний указаны одновременно по одному ингредиенту, и каждый продукт имеет отдельный верхний предел количества.
Основные составляющие перечня медицинских услуг, покрываемых медицинским страхованием
• Название продукта
• Название компании
• стандартный
• Максимальная сумма
• Профессиональная/общая классификация
Основные фактически включённые позиции
Название основного ингредиента | Название продукта | Название компании | стандартный | Максимальная сумма |
zolpidem tartrate 10mg | новый планшет Джолпи | Мёнгин Фармасьютикал | 1 таблетка | 113 вон |
zolpidem tartrate 10mg | Чолпи Топджонг | Хванин Фармасьютикал | 1 таблетка | 146 вон |
zolpidem tartrate 10mg | Таблетки Стиллнокс | Хандок | 1 таблетка | 173 вон |
zolpidem tartrate 10mg | Золпирам таблетки | Ханми Фармасьютикал | 1 таблетка | 174 вон |
zolpidem tartrate 10mg | Джолпская экспедиция | Хана Фармасьютикал | 1 таблетка | 174 вон |
Особенности структуры перечня медицинских услуг, покрываемых медицинским страхованием
1) Список нескольких продуктов с одним и тем же ингредиентом.
Отражая структуру рынка непатентованных лекарств, для каждой фармацевтической компании указаны отдельные продукты, даже если они содержат одни и те же ингредиенты.
2) Разница в сумме верхнего предела
Даже для одного и того же ингредиента верхний предел количества устанавливается по-разному.
Этот результат отражает результаты переговоров о ценах на лекарства и политические факторы.
3) Формирование структуры рыночной конкуренции.
Одновременное существование нескольких продуктов создает ценовую конкуренцию и обеспечивает финансовую эффективность медицинского страхования.
3. Перечень медицинских услуг, покрываемых медстрахованием | Порядок включения и административная структура
Список льгот по медицинскому страхованию определяется с помощью следующих процедур.
Процедура
Роль каждого ведомства
орган | роль |
ХИРА | Клиническая и экономическая оценка |
оценочный комитет | Решение о том, платить или нет |
Национальная корпорация медицинского страхования | переговоры о цене на лекарства |
Министерство здравоохранения и социального обеспечения | последнее уведомление |
4. Перечень услуг, покрываемых медицинским страхованием | Критерии оценки
Включение препарата в список льгот по медицинскому страхованию определяется в соответствии со «Стандартами и процедурами оценки фармацевтических препаратов, имеющих право на получение льгот по медицинскому обслуживанию и т. д.».
Ключевые факторы оценки
стандартный | объяснение |
Клиническая полезность | Эффективность и безопасность лечения |
экономическая эффективность | Экономическая эффективность лечения |
финансовый эффект | финансовое бремя страхования |
взаимозаменяемость | Необходимость по сравнению с существующим лечением |
Структура применения оценки экономической эффективности и системы распределения рисков
Оценка экономической эффективности в списке льгот медицинского страхования включает в себя процесс количественного анализа экономической эффективности по сравнению с тем же лечением.
В частности, в случае дорогостоящих противораковых препаратов или лечения редких заболеваний часто бывает трудно обеспечить соблюдение общих стандартов экономической эффективности, поэтому иногда применяется отдельное соглашение о распределении рисков.
Система разделения рисков действует путем корректировки цен на лекарства при определенных условиях или путем того, что фармацевтические компании берут на себя часть затрат в зависимости от эффективности лечения.
Это создает структуру, которая контролирует финансовое бремя медицинского страхования, обеспечивая при этом доступ пациентов к лечению.
5. Перечень услуг медицинского страхования | Правовая природа и процессуальные вопросы
Список льгот по медицинскому страхованию — это административная функция, которая определяет, имеет ли конкретный препарат право на льготы по медицинскому обслуживанию и может подлежать распоряжению в соответствии с административным законодательством.
Это связано с тем, что возможность выхода фармацевтических компаний на рынок и затраты на пациентов напрямую зависят от того, охвачены они страховкой или нет.
Однако решение имеет структуру, которая всесторонне учитывает различные факторы, поэтому оно попадает в область, где усмотрение административного органа широко признается.
Особенности как дискреционного акта
Решение о включении в список пособий по медицинскому страхованию имеет следующие характеристики.
• Включает экономическую оценку, учитывающую экономическую эффективность.
• Политическое суждение предполагает рассмотрение устойчивости финансирования медицинского страхования.
Благодаря такой структуре административные органы обладают широкими правами на вынесение решений в определенном диапазоне, и суды также склонны это уважать.
Процессуальные вопросы
В спорах, связанных с перечнем льгот по медицинскому страхованию, зачастую ключевым критерием принятия решений является процессуальная законность, а не решение по существу.
Основные проблемы:
• Обеспечивается ли справедливость и объективность в процессе обсуждения
• Были ли предоставленные данные достаточно проверены
В частности, если заинтересованные стороны были включены в процесс формирования комитета или процесс обсуждения проводился в формальной форме, существует вероятность признания процедурных дефектов.
6. Перечень услуг, покрываемых медицинским страхованием | Связанные риски и меры предосторожности
Даже после регистрации в списке льгот по медицинскому страхованию этот статус не сохраняется постоянно и может меняться в зависимости от различных изменений в полисе.
Поэтому на практике требуется постоянное управление и реагирование.
Риск отказа во включении в перечень и исключения из него
Если препарат не указан в списке льгот по медицинскому страхованию, выход на рынок фактически ограничен.
В частности, во многих случаях листинги отклоняются, если они не соответствуют критериям экономической эффективности.
Кроме того, отсутствие предоставленных данных или отсутствие клинических данных в процессе оценки также является основным фактором отказа от участия.
Риски снижения цен на лекарства и переоценки
Даже после того, как лекарство будет включено в список льгот по медицинскому страхованию, цены на него могут быть снижены или переоценены.
• Корректировка цен в связи с увеличением финансового бремени
• Переоценка клинической полезности
В ходе этого процесса максимальная сумма может измениться или стандарт заработной платы может быть уменьшен.
Условные выплаты и вопросы ограничения их применения
Некоторые лекарства внесены в список условных льгот, и льготы признаются только для определенных групп пациентов или условий лечения.
В этом случае могут возникнуть проблемы с трактовкой сферы применения, и точное понимание этого необходимо как медицинским учреждениям, так и фармацевтическим компаниям.
Практические рекомендации
При использовании списка льгот по медицинскому страхованию вы должны проверить следующие пункты.
• Сравнивайте и анализируйте структуру цен на один и тот же ингредиент.
• Рассмотрите возможность колебаний из-за изменений в ценовой политике и финансах на лекарства.
Принимая во внимание эти моменты всесторонне, разумно понимать регистрацию пособий по медицинскому страхованию как инструмент политики, который требует постоянного анализа и управления.
7. Перечень услуг, включённых в медицинское страхование | Необходимость юридической экспертизы
Поскольку регистрация льгот по медицинскому страхованию является важным фактором, непосредственно связанным с выходом на рынок фармацевтических компаний и медицинских учреждений, помимо проверки регистрации необходимы структурное понимание и стратегический подход.
Группа медицинских, биологических и медицинских услуг юридической фирмы «Дэрюн» предоставляет практически ориентированные стратегии реагирования для всего процесса, от этапа предварительной регистрации льгот до ответа на оценку, переговоров о ценах на лекарства и споров после споров.
Стратегия «Дэрюн»
• Ответ на оценку HIRA и разработка дополнительных материалов.
• Установление логики обсуждения и реагирования Комитета по оценке возмещения фармацевтических средств.
• Разработать стратегию переговоров по ценам на лекарства и пересмотреть условия.
• Административное реагирование и поддержка в судебных процессах, связанных с отказом в регистрации и снижением цен на лекарства.
Если необходимо определить стратегию регистрации или ответить в отношении списка регистрации льгот по медицинскому страхованию 🔗Запись на юридическую консультацию медицинского юристаПожалуйста, получите профессиональный обзор и стратегические советы через .
