CONTENTS
- 1. Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional | Konsep dan dasar hukum
- - Dasar hukum
- - Struktur pengambilan keputusan
- 2. Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional | Komposisi dan struktur pencantuman aktual
- - Komponen utama Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional
- - Komponen utama yang benar-benar dicantumkan
- - Karakteristik struktur Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional
- 3. Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional | Prosedur pencantuman dan struktur administratif
- - Prosedur
- - Peran setiap lembaga
- 4. Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional | Kriteria evaluasi
- - Faktor evaluasi utama
- - Struktur evaluasi ekonomis dan penerapan perjanjian pembagian risiko
- 5. Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional | Sifat hukum dan persoalan prosedural
- - Karakteristik sebagai tindakan diskresioner
- - Persoalan prosedural
- 6. Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional | Risiko terkait dan hal-hal yang perlu diperhatikan
- - Risiko kegagalan dan penolakan pencantuman
- - Risiko penurunan harga obat dan evaluasi ulang
- - Persoalan pertanggungan bersyarat dan pembatasan penerapan
- - Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam praktik
- 7. Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional | Perlunya peninjauan hukum
- - Strategi Daeryun
1. Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional | Konsep dan dasar hukum
Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional adalah daftar obat yang diakui sebagai manfaat perawatan medis dalam Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan dan merupakan sistem yang dikelola berdasarkan "Daftar Obat yang Ditanggung dan Tabel Harga Maksimum" yang diumumkan oleh Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan Korea Selatan.
Obat yang tercantum dalam daftar tersebut menjadi objek pertanggungan asuransi kesehatan dan pasien hanya menanggung pembayaran pribadi dalam persentase tertentu.
Dasar hukum
① Manfaat perawatan medis berikut diberikan sehubungan dengan penyakit, cedera, persalinan, dan keadaan lainnya yang dialami peserta serta tanggungannya.
1. Konsultasi dan pemeriksaan
2. Pemberian obat dan bahan terapi
3. Tindakan, operasi, dan perawatan lainnya
4. Pencegahan dan rehabilitasi
5. Rawat inap
6. Perawatan
7. Transportasi
Dasar hukumnya terdapat dalam Pasal 41 Undang-Undang Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan, peraturan pelaksanaan undang-undang tersebut, serta Peraturan tentang Standar Manfaat Perawatan Medis Asuransi Kesehatan Nasional.
Ruang lingkup dan standar manfaat perawatan medis ditetapkan oleh Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan Korea Selatan, sedangkan status obat sebagai objek pertanggungan juga ditentukan berdasarkan kerangka peraturan tersebut.
Struktur pengambilan keputusan
Keputusan utama mengenai Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional dibuat oleh Komite Evaluasi Manfaat Obat.
Komite tersebut terdiri atas berbagai pemangku kepentingan, termasuk pakar kedokteran dan farmasi, pakar ekonomi kesehatan, pejabat pemerintah, serta kelompok pasien dan konsumen.
Selain itu, keputusan dibuat berdasarkan persetujuan mayoritas dengan keikutsertaan sekitar 20 anggota komite.
Komposisi dan mekanisme pengambilan keputusan tersebut dapat dipandang sebagai sistem untuk menghasilkan keputusan yang wajar dengan mempertimbangkan beragam perspektif.
2. Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional | Komposisi dan struktur pencantuman aktual
Karakteristik penting Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional adalah penggunaan bahan aktif sebagai dasar dan struktur beberapa produk dengan bahan aktif yang sama.
Dengan demikian, produk dari beberapa perusahaan farmasi dapat dicantumkan secara bersamaan untuk satu bahan aktif dan setiap produk memiliki harga maksimum tersendiri.
Komponen utama Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional
• Nama produk
• Nama perusahaan
• Spesifikasi
• Harga maksimum
• Klasifikasi obat resep/nonresep
Komponen utama yang benar-benar dicantumkan
Nama bahan aktif | Nama produk | Nama perusahaan | Spesifikasi | Harga maksimum |
zolpidem tartrate 10mg | Tablet Jolpisin | Myeongin Pharmaceutical | 1 tablet | 113 won Korea Selatan |
zolpidem tartrate 10mg | Tablet Jolpitap | Hwanin Pharmaceutical | 1 tablet | 146 won Korea Selatan |
zolpidem tartrate 10mg | Tablet Stilnox | Handok | 1 tablet | 173 won Korea Selatan |
zolpidem tartrate 10mg | Tablet Jolpiram | Hanmi Pharmaceutical | 1 tablet | 174 won Korea Selatan |
zolpidem tartrate 10mg | Tablet Jolpiwon | Hana Pharmaceutical | 1 tablet | 174 won Korea Selatan |
Karakteristik struktur Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional
1) Pencantuman beberapa produk dengan bahan aktif yang sama
Struktur pasar obat generik tercermin dalam pencantuman produk secara terpisah dari setiap perusahaan farmasi meskipun bahan aktifnya sama.
2) Perbedaan harga maksimum
Harga maksimum ditetapkan secara berbeda meskipun bahan aktifnya sama.
Hal ini mencerminkan hasil negosiasi harga obat dan faktor kebijakan.
3) Pembentukan struktur persaingan pasar
Keberadaan beberapa produk secara bersamaan menimbulkan persaingan harga dan meningkatkan efisiensi keuangan asuransi kesehatan.
3. Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional | Prosedur pencantuman dan struktur administratif
Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional ditetapkan melalui prosedur berikut.
Prosedur
Peran setiap lembaga
Lembaga | Peran |
Badan Peninjauan dan Penilaian Asuransi Kesehatan | Evaluasi klinis dan ekonomis |
Komite Evaluasi | Menentukan status pertanggungan |
Badan Asuransi Kesehatan Nasional | Negosiasi harga obat |
Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan | Pengumuman akhir |
4. Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional | Kriteria evaluasi
Pencantuman dalam Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional ditentukan berdasarkan "Kriteria dan Prosedur Evaluasi Status Obat dan Lain-Lain sebagai Objek Manfaat Perawatan Medis".
Faktor evaluasi utama
Kriteria | Penjelasan |
Kegunaan klinis | Efek terapi dan keamanan |
Efektivitas biaya | Efek terapi dibandingkan dengan biaya |
Dampak keuangan | Beban keuangan asuransi |
Kemungkinan substitusi | Kebutuhan dibandingkan dengan terapi yang sudah tersedia |
Struktur evaluasi ekonomis dan penerapan perjanjian pembagian risiko
Evaluasi efektivitas biaya dalam Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional mencakup proses analisis kuantitatif atas efektivitas dibandingkan dengan biaya terapi yang sama.
Khusus untuk obat kanker berharga tinggi atau obat penyakit langka, kriteria efektivitas biaya umum sering kali sulit dipenuhi sehingga dapat diterapkan perjanjian pembagian risiko tersendiri (Risk Sharing Agreement).
Perjanjian pembagian risiko dijalankan dengan menyesuaikan harga obat berdasarkan persyaratan tertentu atau dengan mewajibkan perusahaan farmasi menanggung sebagian biaya sesuai hasil terapi.
Melalui mekanisme ini, terbentuk suatu struktur yang menjaga akses pasien terhadap terapi sekaligus mengendalikan beban keuangan asuransi kesehatan.
5. Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional | Sifat hukum dan persoalan prosedural
Penentuan status suatu obat dalam Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional merupakan tindakan administrasi yang dapat dikategorikan sebagai keputusan tata usaha negara menurut hukum administrasi Korea Selatan.
Hal ini karena status pertanggungan secara langsung memengaruhi kemungkinan perusahaan farmasi memasuki pasar dan besarnya biaya yang ditanggung pasien.
Namun, karena keputusan tersebut dibuat dengan mempertimbangkan berbagai faktor secara menyeluruh, hal ini termasuk bidang yang memberikan kewenangan diskresi luas kepada badan administrasi.
Karakteristik sebagai tindakan diskresioner
Keputusan mengenai Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional memiliki karakteristik berikut.
• Mencakup evaluasi ekonomis yang mempertimbangkan efektivitas dibandingkan dengan biaya
• Melibatkan pertimbangan kebijakan mengenai keberlanjutan keuangan asuransi kesehatan
Karena struktur tersebut, badan administrasi memiliki kewenangan penilaian yang luas dalam batas tertentu dan pengadilan juga cenderung menghormatinya.
Persoalan prosedural
Dalam sengketa terkait Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional, keabsahan prosedural sering kali menjadi kriteria penilaian utama dibandingkan dengan penilaian substantif.
Persoalan utamanya adalah sebagai berikut.
• Terjamin atau tidaknya keadilan dan objektivitas dalam proses pemeriksaan
• Cukup atau tidaknya pemeriksaan terhadap materi yang diserahkan
Secara khusus, cacat prosedural mungkin diakui apabila pihak yang memiliki kepentingan terkait dilibatkan dalam penyusunan komite atau prosedur pemeriksaan hanya dijalankan secara formalitas.
6. Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional | Risiko terkait dan hal-hal yang perlu diperhatikan
Meskipun telah dicantumkan dalam Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional, status tersebut tidak dipertahankan secara permanen dan dapat berubah akibat berbagai perubahan kebijakan.
Oleh karena itu, pengelolaan dan penanganan berkelanjutan diperlukan dalam praktik.
Risiko kegagalan dan penolakan pencantuman
Jika suatu obat tidak dapat dicantumkan dalam Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional, akses obat tersebut ke pasar pada praktiknya akan terbatas.
Pencantuman sering kali ditolak, khususnya apabila kriteria efektivitas biaya tidak terpenuhi.
Selain itu, kekurangan materi yang diserahkan atau tidak memadainya bukti klinis dalam proses evaluasi juga menjadi faktor utama penolakan.
Risiko penurunan harga obat dan evaluasi ulang
Setelah dicantumkan dalam Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional, harga obat tetap dapat diturunkan atau dievaluasi kembali.
• Penyesuaian harga akibat peningkatan beban keuangan
• Evaluasi ulang atas kegunaan klinis
Dalam proses tersebut, harga maksimum dapat berubah atau kriteria pertanggungan dapat dipersempit.
Persoalan pertanggungan bersyarat dan pembatasan penerapan
Beberapa obat dicantumkan dengan pertanggungan bersyarat dan hanya ditanggung untuk kelompok pasien atau kondisi terapi tertentu.
Dalam hal ini, dapat timbul persoalan penafsiran mengenai ruang lingkup penerapannya sehingga lembaga pelayanan medis dan perusahaan farmasi perlu memahaminya secara tepat.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam praktik
Saat menggunakan Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional, hal-hal berikut harus dipastikan.
• Bandingkan dan analisis struktur harga untuk obat dengan bahan aktif yang sama
• Pertimbangkan kemungkinan perubahan akibat kebijakan harga obat dan perubahan kondisi keuangan
Dengan mempertimbangkan seluruh hal tersebut, pencantuman sebagai obat yang ditanggung asuransi kesehatan patut dipahami sebagai instrumen kebijakan yang memerlukan analisis dan pengelolaan berkelanjutan.
7. Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional | Perlunya peninjauan hukum
Pencantuman sebagai obat yang ditanggung asuransi kesehatan merupakan faktor penting yang berkaitan langsung dengan akses perusahaan farmasi dan lembaga pelayanan medis ke pasar sehingga diperlukan pemahaman struktural dan pendekatan strategis, bukan sekadar pemeriksaan status pencantuman.
Grup Medis, Bioteknologi, dan Layanan Kesehatan Firma Hukum Daeryun menyediakan strategi penanganan yang berorientasi pada praktik untuk seluruh proses, mulai dari tahap sebelum pencantuman, penanganan evaluasi, dan negosiasi harga obat hingga sengketa setelah pencantuman.
Strategi Daeryun
• Penanganan evaluasi Badan Peninjauan dan Penilaian Asuransi Kesehatan serta penyusunan materi pelengkap
• Penyusunan argumentasi untuk menanggapi pemeriksaan Komite Evaluasi Manfaat Obat
• Penyusunan strategi negosiasi harga obat dan peninjauan persyaratan
• Penanganan administratif dan dukungan litigasi terkait penolakan pencantuman atau penurunan harga obat
Jika Anda memerlukan penyusunan strategi atau penanganan terkait Daftar Obat yang Ditanggung Asuransi Kesehatan Nasional, silakan memperoleh peninjauan profesional dan nasihat strategis melalui 🔗reservasi konsultasi hukum dengan pengacara medis.
