뉴욕 Medicare 케이스: Coverage Disputes, Appeal Rights 및 공급자 준수

Medicare 분쟁은 특정 법률 범주로 떨어졌다, 각각 별도의 호소 통로와 전반적 표준. 어떤 범주가 귀하의 상황에 적용하는지 이해하기 위해 관리 몸은 관할권과 그 절차는 당신의 사건을 지배한다는 것을 결정합니다.

의료비, 코딩 또는 적용 정책 표준을 충족하지 않는 배경에 Medicare denies 지불이 발생할 경우의 범위 분쟁 발생. 건강 및 공급자는 Medicare 관리 계약자 (MAC)를 통해 이러한 denials에 도전하고 필요한 경우, Qualified Independent Contractor (QIC) 또는 더 높은 호소 수준. 청구 분쟁은 공급자가 계약서에 따라 제공된 부정적 비용, 서비스로 인해 렌더링되거나 참여 조건 하에서 위반 된 청구 규칙을 주장합니다. 규제 준수 사례는 등록 상태, 산재, 상환 의무 및 프로그램에서 제외되는 분쟁을 포함합니다. 각 범주는 다른 evidentiary 부담과 시간의 차이를 포함합니다.

위 표는 법의 분류에 따라 전적으로 다른 절차 경로로 수행 할 수 있습니다. 상환 결정의 통지를받은 공급자, 예를 들어 120 캘린더 일 이내에 적격에 대한 서면 요청을 제출하거나 호소로 권리를 잃어. 그 기한이 끝나고, 주장은 최종적으로 공급자를 수집하는 행위 또는 처벌을 폭발합니다. 의향적인 도전은 적용을 위해 틀린 다른 공지 요구 사항과 매력 마감일이 있습니다. Practitioners and Healthcare Compliance Officers는 응답 전략에 대한 고객의 올바른 범주를 식별해야합니다.

Medicare 호소 과정은 각 수준에서 엄격한 마감일과 함께 계층화됩니다. 일반적으로 더 행정 검토를 충족하는 실패와 배심적 인 리뷰를 바울 수 있습니다. 정류 및 미쓰기 마감일의 결과는 호소권 보호를 위해 필수적입니다.

Level One은 120 캘린더의 첫 번째 결정 통지에서 Medicare Administrative Contractor로 제출 된 적격입니다. MAC은 30 일 이내에 검증 된 리뷰 또는 최대 60 일 동안 표준 리뷰를 발급해야합니다. 비정상 또는 공급자가 동의하는 경우, 2 레벨은 재관할 수 있으며 180 일 이내에 자격 독립 계약자 (QIC)로 제출됩니다. QIC는 60 일 이내에 결정을 내릴 수 있어야합니다. 3단계에서, 당사자는 행정법 재판관 (ALJ)의 앞에 청각을 요청할 수 있습니다. 논쟁에 있는 금액이 임계값(현재 $200 상당수 및 최근 지도로 2,000 달러)를 충족하는 경우. ALJ 보청기는 QIC의 재조합 결정 60 일 이내에 제출해야합니다. ALJ 레벨을 넘어 항소위원회 (Medicare Appeals Council)와 제한적 인 상황에서 연방 지구 법원으로 이동합니다.

실제로, 나는 공급자가 종종 날짜 사이의 차이를 내려다보고있는 것을 관찰했다. 통지는 받고 그 날짜의 매력은 시작한다. Medicare 통지는 수신자가 이전 또는 이후 실제 영수증을 보여줄 수 없는 메일링 후 5 캘린더 일이라고 부릅니다. 뉴욕의 공급자는 금요일에 MAC 결정 통지를받을 수 있습니다 잘못된 것은 호소 기간이 그 날을 시작, 실제로 시계가 날짜에서 시작합니다. 이 미묘한 타이밍 문제는 실제 영수증의 문서가 야심적 인 경우 호소권과 낙관에 대한 마감일 및 위조로 인한 것입니다. 영수증의 정확한 날짜를 문서화, 특히 우편으로 보내진 통지에 대한, 마감일이 나중에 발생하면 중요한 증거가됩니다.

의료 제공자는 참여, 청구 규칙 및 안티 바이러스 통계의 Medicare 조건 하에서 명백한 준수 의무를 직면; 위반은 상환 재화, 산재 또는 프로그램에서 제외 될 수 있습니다. 규정 준수 노출을 인식하는 것은 공급자가 소송 또는 행정 처벌의 전액 응답 및 협상 합의를 구성 할 수 있습니다.

법안 준수는 정확한 코딩, 의료 필요성에 적합한 문서 및 청구서 제출을 요구합니다. 서비스 청구를 제출하는 제공자는 잘못된 요금으로 렌더링되지 않고, 청구서 또는 서비스의 얼굴 상환 책임에 대한 임상 근거를 문서화하지 않습니다. False Claims Act (31 미국 § 3729)는 거짓 주장을 알기위한 책임을 부과합니다. 처벌은 청구 당 대미지 및 민간 처벌이 포함되어 있습니다. 공급자는 사기를 원하지 않습니다; 진실한 향신료에 대한 reckless disregard. 누락되거나 불완전한 임상 노트와 같은 문서 결함은, 밑에 서비스가 적합했던 경우에 denials 그리고 recoupment를 방아쇠로 막을 수 있습니다. 상환 통지는 일반적으로 30 일 이내에 재금 지급; 환불 실패는 선물 Medicare 지불의 오프셋 또는 수집 기관에 추천 할 수 있습니다.

Medicare의 예외는 사기, 학대, 면허 위반 또는 참여 조건을 충족하기 위해 연방 의료 법 위반에 대한 검사관 일반 (OIG) 사무실에서 부과 한 별도 행정 구역입니다. 별도의 공급자는 Medicare에 클레임하거나 Medicare 지불을받을 수 없습니다. 제외 된 제공 업체로부터 서비스를받는 것은 전체 비용으로 책임을 질 수있다. 예외 통지는 CMS Hearing Officer 이전에 청각을위한 기회를 포함, 제한된 호소 권리와 함께. 엑시트스를 접목한 업체들은 즉시 상담을 통해 제안된 행동과 사용 가능한 청력 절차를 이해해야 합니다.

Medicare beneficiaries는 denials를 호소하기 위하여 법령을 가지고 있고, denal를 위한 기초의 서면 통보를 받는 권리가 있습니다; 이 보호를 이해하는 것은 자비심 과정을 탐색하고 법적인 상담이 보장될 때 식별합니다. 그들은 잘못적으로 악화 된 적용 또는 청구 부적절하게 주장 한 것을 믿는 신앙의 비판은 호소로 진행하기 전에 질문에서 denial notice 및 서비스를 문서해야합니다.

Medicare 또는 Medicare Advantage 계획이 서비스에 대한 적용을 거부 할 때, 비효율은 denial의 이유를 설명하는 서면 통지를 받아야합니다. 호소 프로세스 및 매력을 피하기위한 마감일. 이 통지는 치과의사 또는 임상을 이해하기 위해 충분한 세부 사항이 있어야 합니다. 설명없이 덮지 않는 통지는 inadequate로 도전할 수 있습니다. 건강상의 문제, 그리고 건강의 위험에 대한 이해를 돕는 것이 중요합니다. 긴급 또는 비상 사태 관리 관련 경우, beneficiaries는 72 시간의 응답 시간을 단축하는 검토를 요청할 수 있습니다. 벤처캐피탈은 변호사, 옹호자 또는 기타 공인 대리인이 직접 표현할 권리가 있습니다.