Medicare Law에 대해 알아야 할 건강 관리

Medicare 공급자는 연방 법령, CMS 규정 및 참여법 (CoPs) 또는 Coverage(CfCs)의 조건에서 줄기를 의무화하며 최소 운영, 임상 및 관리 표준을 수립합니다. Medicare의 등록은 CMS 안내 또는 Local Coverage Determinations (LCD)를 통해 특정 규칙이 업데이트 될 때 이러한 요구 사항에 바인딩하는 참여 계약을 체결 할 수 있도록 제공해야합니다. 등록 조건 또는 청구 규칙을 준수하지 않는 제공자는 수사에 대한 검사 일반 (OIG)의 사무실로 인하여 종료, 주장 덴탈 또는 참조 할 수있다.

Medicare 법은 의도하고 지식에 근거하여 사기에서 청구 오류를 분리합니다. 청구 오류는 코딩, 문서 또는 클레임 제출에 대한 비 의도적 실수입니다. 공급자는 일반적으로 발견 한 번의 보상을 식별하고 환불 할 것으로 예상됩니다. 대조적으로 Fraud는, 거짓 주장을 알기 위하여, misrepresenting 서비스, 또는 deliberately circumventing 적용 규칙을 제출합니다. False Claims Act (31 미국 § 3729)는 사문 처벌과 거짓 주장의 제출을 알고있는 대변 손상을 부과합니다. Anti-Kickback Statute (42 U.S.C. § 1320a-7b) 및 Stark Law (42 US § 1395nn)은 서비스를 위해 부적절한 인센티브를 만들 수있는 재정적 관계를 규제합니다. 회사는 모든 서비스 렌더링, 의료 필요성 및 환자의 만남에 대한 정확하고 정교한 문서 유지해야합니다. 의학 기록에서 틈이나 인접은 발견과 잠재적인 집행 추천을 감사하는 취약점을 만듭니다.

의료 제공자는 적절한 코딩, 완전한 지원 문서를 제출해야하며 알려진 청구 오류의 적시 통지. 문서 요구 사항 서비스 유형에 따라 다르지만 일반적으로 서비스의 날짜, 의료 정당화 및 공급자 자격 증명을 포함합니다. 제공자는 의료 기록, 청구 레코드 또는 의학 필요성의 다른 증거를 포함하여 Medicare 감사 요청에 신속하게 대응해야합니다. 복구 감사 계약자 (RAC) 또는 종합 오류율 테스트 (CERT) 요청에 적시에 응답 할 실패는 기본 발견 및 자동 청구 거부로 발생할 수 있습니다. 회사는 직원 교육, 일반 청구 감사 및 Medicare에 제출하기 전에 오류를 식별하고 수정하기위한 프로세스가 포함 된 내부 준수 프로그램을 수립해야합니다.

Medicare 감사가 엄격한 절차에 따라 운영되기 때문에 적시와 완전한 문서는 중요합니다. 복구 감사 계약자 또는 CMS 감사 에이전트 요청 의료 기록이나 지원 문서, 제공 업체는 일반적으로 30 일 응답; 불완전 레코드의 반응 또는 제출 실패가 공급자에 대한 기본 발견에서 발생할 수 있습니다. 뉴욕 의료 시장의 공통점과 같은 고량 감사 환경에서, 지연 또는 충분한 문서 응답은 해당 공급자가 공식적인 호소 프로세스를 통해 매력적으로 주장 할 수 있습니다. 공급자는 감사 요청, 응답 마감 및 문서 제출을 추적하기위한 중앙 집중식 시스템을 유지해야합니다. 단일 놓인 기한 또는 완전 한 제출은 수십 개의 주장에 영향을 미칠 수 있습니다. 청구가 초기 감사 수준에서 거부되면 공급자는 재조립, 관리법 심사 (ALJ) 청원 및 잠재적 연방 법원 검토를 포함하는 다단계 호소 과정을 입력하고 있습니다. 각 자신의 절차와 제출 마감일을 준수합니다.

Medicare 감사 통지 수령시, 공급자는 즉시 자신의 준수 임원을 통보해야하며 청구 부서 및 법적 상담. 서류 접수일, 감사 범위(특정 청구, 날짜 범위 또는 서비스 유형) 및 응답 마감일. 의료 기록, 청구 레코드 및 기타 문서가 포함된 모든 요청된 기록을 인용합니다. 제출하기 전에 정확도 및 완전성에 대한 기록을 검토하는 직원. 기한 전에 응답을 잘 제출하면 각 문서를 식별하고 의학적 필요성 및 청구 정확도를 지원하는 방법을 설명하는 표지 편지와 마찬가지로 좋습니다. 납품의 응답과 확인의 사본을 포함합니다. 의 감사 결과가 거부되면, 주의 깊게 검토하는 감사 보고서에 대한 사실 오류, 코딩 분쟁 또는 경향 결함; 많은 감사는 항소를 잘못 해석 한 지상에서 호소 될 수 있습니다. 의료 기록, 부정확한 정책 적용, 또는 절차 요구 사항을 따르지 못합니다.

회사는 투명 금융 관계 유지에 의한 사기 위험을 감소, 모든 환자의 만남에서 의료 필요성을 문서화하고 법안 규정을 준수. 의사 또는 기타 제공자가 Medicare 환자를 참조하기 위해 유도로 볼 수 있도록 배치 할 수있는 준비; 이러한 배열은 격리에 합리적인 것처럼 Anti-Kickback Statute 또는 Stark Law을 위반할 수있다. 직원이 우려를 청구하거나 retaliation의 두려움없이 의심스러운 부적당한 관행을보고 할 수있는 규정 준수 핫라인 설립. 법안과 의료 기록 문서의 일반 내부 감사를 실시; 신호 코딩 오류 또는 청구 패턴 문제를 식별 할 수있는 추세 나 아웃 런을 확인합니다. Medicare 규칙, 문서 요구 사항 및 비 준수의 결과에 대한 모든 임상 및 관리 직원을 훈련하십시오. 공급자가 청구 오류 또는 잠재적 상환을 발견하면 Medicare voluntarily에 신고하십시오. 배운은 종종 낮은 처벌에서 결과를 확인하고 좋은 믿음 준수 노력이 입증합니다. 잠재적 사기 또는 남용의 인식을 가진 공급자는 보고하지 않을 것입니다 감사를 통해 나중에 발견되는 경우에, 그 후에 증가된 책임을 보고할지도 모릅니다.

Inspector General (OIG)의 사무실은 Medicare 사기, 남용 및 연방 보건 프로그램의 위반에 대해 조사합니다. OIG는 민간 조사, 행정 행동 (메디케어의 제공자 제외) 및 범죄 참조를 수행 할 수 있습니다. Medicare에서 제외되는 공급자는 약국 메디케어 또는 연방 건강 프로그램에 참여할 수 없으며, 이는 효과적으로 Medicare beneficiaries를 제공하는 능력을 종료합니다. 제외는 사기의 비만, 시민 합의 또는 학대를 발견 할 수 있습니다. OIG는 목록의 제외를 모니터링하고 조직이 외부로 고용하거나 계약하지 않도록한다. 공급자가 OIG 또는 법무부의 하위 포에나 또는 투자 문의를 받으면 즉시 법적 상담을 참조해야합니다. 초기 법률 참여는 조사 중 공급업체의 권리와 이익을 보호하는 데 도움이 될 수 있습니다.