[Caso de defensa con absolución por delito de estafa de seguros] Cliente condenado injustamente a una pena de prisión de cumplimiento efectivo por estafa de seguros y absuelto en apelación

El cliente que acudió a Daeryun por un delito de estafa de seguros ejercía como médico. Tras iniciarse un procedimiento contra él por haber obtenido indebidamente prestaciones del Servicio Nacional del Seguro de Salud de la República de Corea y de aseguradoras privadas, fue condenado por el tribunal a 6 meses de prisión con trabajos.

El motivo era que había expedido certificados en los que se habían aumentado las horas de ingreso y alta de los pacientes, obteniendo así indebidamente prestaciones sanitarias del Servicio Nacional del Seguro de Salud,

y permitiendo que los pacientes reclamasen a las aseguradoras privadas importes superiores en concepto de gastos médicos.

Sin embargo, en realidad se había producido un error sobre los hechos a raíz de una equivocación del Servicio Nacional del Seguro de Salud al iniciar la investigación.

El cliente acudió a los abogados de Daeryun y solicitó su asistencia en apelación para esclarecer la situación y evitar el cumplimiento efectivo de la pena impuesta en primera instancia.

■ Normativa relacionada con el delito de estafa de seguros

◎ Ley Especial de Prevención del Fraude a los Seguros de la República de Corea

▶ Artículo 1 (Objeto)
La presente Ley tiene por objeto proteger los derechos e intereses de los tomadores de seguros, los asegurados y las demás partes interesadas, fomentar el desarrollo sólido del sector asegurador y contribuir al bienestar de la población mediante la regulación de la investigación, prevención y sanción de los actos de estafa de seguros.

▶Artículo 2 (Definiciones)
Los términos utilizados en la presente Ley tendrán los siguientes significados.

1. Por “acto de estafa de seguros” se entiende el acto de reclamar una indemnización del seguro engañando al asegurador acerca de la producción, la causa o el contenido del siniestro.

2. Por “aseguradora” se entiende la persona autorizada con arreglo al artículo 4 de la Ley de la Actividad Aseguradora de la República de Corea para ejercer la actividad aseguradora.

▶Artículo 4 (Comunicación de actos de estafa de seguros, entre otros)

Cuando existan motivos razonables para sospechar que la conducta del tomador, del asegurado, de la persona facultada para percibir la indemnización del seguro o de cualquier otra persona interesada en el contrato de seguro o en el pago de dicha indemnización (en lo sucesivo, “tomadores y demás interesados”) constituye un acto de estafa de seguros, la aseguradora podrá comunicarlo a la Comisión de Servicios Financieros de la República de Corea.

▶Artículo 5-2 (Prohibición de la intermediación, recomendación y otras conductas relacionadas con actos de estafa de seguros)
Nadie podrá intermediar, inducir, recomendar o publicitar actos de estafa de seguros.

▶Artículo 8 (Delito de estafa de seguros)
① Quien se encuentre en cualquiera de los supuestos siguientes será castigado con una pena de prisión con trabajos de hasta 10 años o con una multa penal de hasta 50 millones de wones surcoreanos.

1. Quien obtenga una indemnización del seguro mediante un acto de estafa de seguros o permita que un tercero la obtenga.

2. Quien, infringiendo el artículo 5-2, intermedie, induzca, recomiende o publicite un acto de estafa de seguros.

② En el supuesto del apartado 1, punto 1, podrán imponerse conjuntamente la pena de prisión con trabajos y la multa penal.

El perjuicio que el tribunal de primera instancia había considerado acreditado estaba compuesto por las prestaciones sanitarias recibidas del Servicio Nacional del Seguro de Salud de la República de Corea y las indemnizaciones que cada paciente había percibido de aseguradoras privadas.

La defensa alegó que, teniendo en cuenta el tamaño del hospital gestionado por el acusado y el número de pacientes que lo utilizaban, dichos importes no eran en absoluto elevados.

Sobre todo, sostuvo que las prestaciones sanitarias percibidas por el cliente no habían sido obtenidas ilícitamente, sino que se limitaban a compensar los gastos de tratamiento efectivamente soportados.

Al examinar el proceso por el que el cliente fue llevado ante el tribunal por un delito de estafa, la defensa alegó que el caso se había originado por un error del Servicio Nacional del Seguro de Salud de la República de Corea, que realizó la inspección sobre el terreno sin distinguir entre los conceptos de “unidad de hospitalización diurna” y “hospitalización de 1 día”.

Como consecuencia, se consideró que existían indicios de hospitalizaciones falsas y el asunto fue remitido al Servicio de Supervisión Financiera de la República de Corea. La defensa sostuvo asimismo que la investigación de seguros efectuada por dicho organismo había arrojado un resultado erróneo de exceso de camas debido a un error en el análisis estadístico.

La defensa alegó que el análisis de los historiales médicos realizado por un instituto médico privado, utilizado por la fiscalía y la policía para sustentar la acusación contra el cliente, no se ajustaba a los conocimientos médicos especializados ni a la práctica clínica, según el resultado del dictamen solicitado a la Asociación Médica Coreana.

Además, sostuvo que dicho análisis de los historiales médicos no se había efectuado mediante un procedimiento de investigación conforme a Derecho.

En este caso, el cliente había sido condenado injustamente a una pena privativa de libertad de cumplimiento efectivo por un delito de estafa de seguros debido a errores sobre los hechos y equivocaciones del organismo que realizó la investigación. Posteriormente, fue absuelto en apelación.

Según los datos sobre estafas de seguros detectadas en 2022 publicados por el Servicio de Supervisión Financiera de la República de Corea, su importe ascendió a 1 billón y 81.900 millones de wones surcoreanos, lo que muestra la considerable magnitud y frecuencia de estas conductas.

Una estafa de seguros puede constituir una infracción no solo de la Ley Especial de Prevención del Fraude a los Seguros, sino también de la Ley Penal, la Ley de Servicios Médicos y la Ley del Seguro Nacional de Salud de la República de Corea. Asimismo, si un profesional sanitario expide un certificado médico falso, puede constituirse el delito de expedición de certificado médico falso previsto en la Ley Penal de la República de Corea.

No obstante, si una persona se ve injustamente implicada en un delito de estafa de seguros, como sucedió en este caso, deberá contar con representación legal para defenderse de la acusación.

Quien necesite asistencia en relación con un delito de estafa de seguros puede solicitar asesoramiento a Daeryun Sociedad de Abogados.