Controversia sobre prestaciones del seguro | Se anuló la resolución de recuperación de prestaciones del seguro dictada tras un accidente causado por una infracción de las señales de tráfico, al considerarse difícil apreciar negligencia grave

En la controversia sobre prestaciones del seguro, la parte demandante A había sido objeto de una resolución del Servicio Nacional del Seguro de Salud de la República de Corea por la que se le exigía devolver determinadas cantidades en concepto de enriquecimiento injusto.

Mientras conducía una motocicleta, A giró a la izquierda infringiendo una señal de tráfico y colisionó con el vehículo de la víctima, que circulaba en línea recta.

A consecuencia del accidente, A sufrió lesiones como una «lesión de una parte no especificada de la médula espinal» y recibió tratamiento hospitalario durante aproximadamente 3 meses. De los gastos médicos derivados del tratamiento, el Servicio Nacional del Seguro de Salud abonó aproximadamente 10 millones de wones surcoreanos como prestaciones del seguro.

Posteriormente, un tribunal de distrito dictó contra A una orden penal mediante procedimiento escrito simplificado e impuso una multa penal de 500.000 wones surcoreanos por infracción de la Ley de Disposiciones Especiales sobre la Tramitación de Accidentes de Tráfico (con resultado de lesiones). El tribunal señaló que «por negligencia profesional, giró a la izquierda pese a que la señal autorizaba la circulación en línea recta, chocó contra el vehículo de la víctima y le causó lesiones que requirieron aproximadamente 2 semanas de tratamiento».

En consecuencia, el Servicio Nacional del Seguro de Salud consideró que el accidente se había producido por la negligencia grave de A al infringir una señal de tráfico y, en virtud del artículo 53 de la anterior Ley del Seguro Nacional de Salud de la República de Corea, resolvió recuperar como enriquecimiento injusto la totalidad de las prestaciones del seguro que había sufragado.

A alegó que «el choque con el vehículo de la víctima se produjo por falta de pericia al volante mientras cambiaba de carril sobre una calzada resbaladiza» y que «el accidente no fue consecuencia de un acto delictivo cometido con negligencia grave». Por ello, interpuso contra el Servicio Nacional del Seguro de Salud una demanda de anulación de la resolución de recuperación de cantidades por enriquecimiento injusto.

El tribunal de distrito que examinó la demanda de anulación de la resolución de recuperación de cantidades por enriquecimiento injusto relacionada con la controversia sobre prestaciones del seguro destacó la diferencia en la interpretación de la «negligencia grave» entre la Ley de Disposiciones Especiales sobre la Tramitación de Accidentes de Tráfico y la Ley del Seguro Nacional de Salud de la República de Corea.

La Ley de Disposiciones Especiales sobre la Tramitación de Accidentes de Tráfico tiene por objeto atenuar la responsabilidad penal del conductor cuando se produce un accidente de tráfico. Si el conductor alcanza un acuerdo transaccional con la víctima o dispone de un seguro integral de automóvil, se aplican disposiciones especiales que permiten eximirle de sanción penal o no ejercer la acción penal.

Sin embargo, los accidentes causados por negligencia grave, como una infracción de las señales de tráfico o la conducción bajo los efectos del alcohol, quedan excluidos de dichas disposiciones especiales y no permiten eludir la sanción penal. En estos casos, la ley permite exigir responsabilidad penal con independencia de que se haya alcanzado un acuerdo transaccional con la víctima o de que exista cobertura de seguro.

En cambio, la Ley del Seguro Nacional de Salud de la República de Corea es una norma de seguridad social destinada a proteger la salud de la población y establece las causas de restricción de las prestaciones del seguro. Entre ellas se encuentra haber provocado un accidente dolosamente o por negligencia grave. En tal caso, el Servicio Nacional del Seguro de Salud puede dictar una resolución para recuperar las prestaciones del seguro.

No obstante, conforme a la Ley del Seguro Nacional de Salud, la «negligencia grave» supone un incumplimiento considerable del deber de cuidado según la percepción social general. Para apreciarla, debe concurrir una situación en la que el conductor haya incumplido manifiestamente su deber de cuidado pese a haber podido evitar fácilmente el accidente.

Tras analizar detalladamente las circunstancias del accidente, el tribunal consideró que «el accidente ocurrió de noche, alrededor de la medianoche, mientras llovía y la calzada estaba resbaladiza, por lo que cabe entender que A, como conductor principiante y con una capacidad insuficiente para reaccionar ante la situación del tráfico, lo provocó a causa de un error momentáneo de apreciación». Asimismo, señaló que «resulta difícil concluir que el accidente se debiera exclusivamente a la infracción de la señal de tráfico por parte de A».

Por consiguiente, resolvió que la negligencia de A no constituía negligencia grave y que la resolución del Servicio Nacional del Seguro de Salud por la que se restringían las prestaciones del seguro era ilegal.

En el litigio sobre prestaciones del seguro, tras sufrir un accidente de tráfico por infringir una señal, la parte demandante fue objeto de una resolución del Servicio Nacional del Seguro de Salud de la República de Corea por la que se le exigía devolver las prestaciones recibidas. Sin embargo, el tribunal consideró que no se había acreditado negligencia grave y ordenó anular la resolución de recuperación.

Las resoluciones que restringen las prestaciones del seguro a raíz de un accidente de tráfico, en particular la determinación de si hubo negligencia grave, plantean cuestiones de difícil valoración.

Ante una resolución que se considere indebida o una reclamación de devolución de prestaciones del seguro en un caso similar, Daeryun Sociedad de Abogados puede analizar las cuestiones jurídicas complejas y prestar asistencia para definir una respuesta jurídica adecuada.