[Affaire de défense ayant abouti à une décision de non-culpabilité pour escroquerie à l’assurance] Client injustement condamné à une peine privative de liberté pour fraude à l’assurance maladie, puis déclaré non coupable en appel

Le client ayant sollicité Daeryun pour une infraction d’escroquerie à l’assurance exerçait la profession de médecin. Poursuivi pour avoir prétendument perçu indûment des prestations auprès du Service national d’assurance maladie de la République de Corée et de compagnies d’assurance privées, il avait été condamné par le tribunal à une peine de 6 mois d’emprisonnement.

Il lui était reproché d’avoir obtenu indûment des prestations de soins auprès du Service national d’assurance maladie en délivrant des attestations mentionnant des horaires d’admission et de sortie exagérés,

et d’avoir ainsi permis aux patients de réclamer aux compagnies d’assurance privées des frais médicaux plus élevés.

En réalité, cette situation résultait toutefois d’une erreur d’appréciation des faits commise par le Service national d’assurance maladie lorsqu’il avait ouvert son enquête.

Afin de faire reconnaître le caractère injustifié de la condamnation et d’éviter l’exécution de la peine ferme prononcée en première instance, le client a sollicité l’assistance des avocats de Daeryun dans le cadre de l’appel.

■ Dispositions légales relatives à l’infraction d’escroquerie à l’assurance

◎ Loi spéciale sur la prévention de la fraude à l’assurance de la République de Corée

▶ Article 1 (Objet)
La présente loi a pour objet de protéger les droits et intérêts des souscripteurs, des assurés et des autres parties intéressées, de contribuer au développement sain du secteur de l’assurance ainsi qu’à l’amélioration du bien-être de la population, en régissant les enquêtes, la prévention et les sanctions relatives aux actes d’escroquerie à l’assurance.

▶Article 2 (Définitions)
Aux fins de la présente loi, les termes suivants sont définis comme suit.

1. L’expression « acte d’escroquerie à l’assurance » désigne le fait de tromper un assureur au sujet de la survenance, de la cause ou des circonstances d’un sinistre afin de réclamer une indemnité d’assurance.

2. L’expression « compagnie d’assurance » désigne toute personne autorisée, conformément à l’article 4 de la Loi sur le secteur des assurances de la République de Corée, à exercer une activité d’assurance.

▶Article 4 (Signalement des actes d’escroquerie à l’assurance, etc.)

Lorsqu’il existe des motifs raisonnables de soupçonner qu’un acte commis par le souscripteur d’un contrat d’assurance, l’assuré, le bénéficiaire de l’indemnité d’assurance ou toute autre personne ayant un intérêt dans le contrat d’assurance ou le versement de l’indemnité (ci-après les « parties au contrat d’assurance, etc. ») constitue un acte d’escroquerie à l’assurance, la compagnie d’assurance peut le signaler à la Commission des services financiers de la République de Corée.

▶Article 5-2 (Interdiction de l’entremise, de l’incitation, etc., concernant les actes d’escroquerie à l’assurance)
Nul ne peut servir d’intermédiaire, attirer ou inciter autrui à commettre un acte d’escroquerie à l’assurance, ni en faire la publicité.

▶Article 8 (Infraction d’escroquerie à l’assurance)
① Toute personne relevant de l’un des cas suivants est punie d’une peine d’emprisonnement maximale de 10 ans ou d’une amende pénale maximale de 50 millions de wons sud-coréens.

1. Toute personne qui obtient une indemnité d’assurance au moyen d’un acte d’escroquerie à l’assurance ou qui permet à un tiers de l’obtenir

2. Toute personne qui, en violation de l’article 5-2, sert d’intermédiaire, attire ou incite autrui à commettre un acte d’escroquerie à l’assurance, ou en fait la publicité

② Dans le cas visé au point 1 du paragraphe 1, la peine d’emprisonnement et l’amende pénale peuvent être prononcées cumulativement.

Le montant du préjudice retenu par la juridiction de première instance pour déclarer le client coupable correspondait aux prestations de soins versées par le Service national d’assurance maladie de la République de Corée et aux indemnités d’assurance perçues par chaque patient auprès des compagnies d’assurance privées.

La défense a fait valoir que ce montant n’était nullement élevé au regard de la taille de l’établissement hospitalier exploité par la personne poursuivie et du nombre de patients qui le fréquentaient.

Elle a surtout soutenu que les prestations de soins perçues par le client n’avaient pas été obtenues illicitement, mais correspondaient uniquement au remboursement des dépenses de traitement réellement engagées.

Concernant les circonstances dans lesquelles le client avait été renvoyé devant le tribunal pour escroquerie, la défense a soutenu que l’affaire avait pour origine une erreur du Service national d’assurance maladie de la République de Corée. Lors de son inspection sur place, celui-ci n’avait pas distingué les notions d’« unité d’hospitalisation de jour » et d’« hospitalisation d’une journée ».

Le dossier avait par conséquent été transmis au Service de surveillance financière de la République de Corée en raison de soupçons d’hospitalisations fictives. La défense a soutenu que l’enquête menée par ce service avait elle aussi conclu à tort à un dépassement du nombre de lits autorisés en raison d’une erreur dans l’analyse statistique.

La défense a soutenu que l’analyse des dossiers médicaux effectuée par un organisme privé d’analyse médicale, sur laquelle le parquet et la police s’étaient fondés pour poursuivre le client, ne correspondait pas aux connaissances médicales spécialisées et était contraire à la pratique médicale, comme l’avait établi l’expertise sollicitée auprès de l’Association médicale coréenne.

Elle a en outre fait valoir que cette analyse des dossiers médicaux n’avait pas été réalisée conformément à une procédure d’enquête régulière.

La présente affaire concernait un client qui, en raison d’une erreur factuelle et d’une faute de l’organisme public ayant mené les vérifications au cours de l’enquête pour escroquerie, avait été injustement condamné à une peine d’emprisonnement ferme pour infraction d’escroquerie à l’assurance, avant d’être déclaré non coupable en appel.

Selon le bilan des détections d’escroqueries à l’assurance pour l’année 2022 publié par le Service de surveillance financière de la République de Corée, le montant concerné a atteint 1 081 900 000 000 KRW, ce qui montre que ces pratiques sont considérables tant par leur ampleur que par leur fréquence.

En pratique, une escroquerie à l’assurance peut constituer une infraction non seulement à la Loi spéciale sur la prévention de la fraude à l’assurance, mais également à la Loi pénale de la République de Corée, à la Loi sur les services médicaux ou à la Loi sur l’assurance maladie nationale. Lorsqu’un professionnel de santé établit notamment un faux certificat médical, l’infraction d’établissement d’un faux certificat médical prévue par la Loi pénale coréenne peut également être constituée. Il convient donc d’y prêter attention.

Cependant, lorsqu’une personne est injustement impliquée dans une infraction d’escroquerie à l’assurance comme dans cette affaire, elle doit mandater un représentant juridique afin de faire écarter les fausses accusations portées contre elle.

Une assistance juridique peut être sollicitée auprès du Cabinet d’avocats Daeryun pour toute question relative aux infractions d’escroquerie à l’assurance.