保険金紛争 | 医師の診療行為が保険会社に損害を与えたかについての判決

保険金紛争において、医師の診療行為が実損保険金を受け取れるよう誘引した不法行為に当たるかが問題となった事件です。

原告は実損型医療保険を提供する保険会社であり、被告は外科医院を運営する医師です。

本件の被保険者らは、被告が運営する医院で、甲状腺の腫瘍内部に針を挿入した後に高周波を照射して腫瘍を壊死させる方法により甲状腺結節を除去する高周波焼灼術を受け、診療費を被告に支払った後、原告から実損医療費相当の保険金の支払を受けました。

原告は、被告が利益を得る目的で本件被保険者らに対し不要な施術を行い、入院治療まで受けさせることで、原告から実損保険金を受け取れるよう誘引ないし幇助する不法行為を行ったと主張し、損害賠償を請求する本件訴えを提起しました。

本件の争点は、▲被告の不法行為の存否、▲損害の発生と因果関係でした。

保険金紛争に関して、裁判所は次のような理由から原告の請求を棄却し、訴訟費用を原告が負担するとした第一審の判決をそのまま維持し、原告の控訴を棄却しました。

本件被保険者の場合、甲状腺がんを患った家族がいたため、このような主観的事情が当該被保険者らが施術を受けると決定するにあたって影響を与えた可能性も排除できないと判断しました。

裁判部は、上記のような状況に照らすと、被告が患者である本件被保険者らが訴える主観的症状または患者の意思に従って高周波焼灼術を施行したからといって、被告が保険会社である原告に対して不法行為を行ったと断定することはできないと判断しました。

保険金紛争事件では、医療従事者が主観的な判断に基づいて患者に医療サービスを提供したという点を立証することが、主要な争点の一つでした。

医療従事者と医療機関の長は、患者に最善の診療を提供する義務があり、医療法に基づき『医療の質を向上させ、医療関連感染を予防し、医療技術を発展させて患者に最善の医療サービスを提供するよう努力』しなければならない責務を負っています。

加えて、原告である保険会社は『医師の保険会社に対する不法行為および損害の発生』を証明する責任がありました。しかし、原告は当該施術が保険金の支払と直接的な因果関係があるという点を立証できませんでした。

このように、医療保険金紛争事件では、不法行為による損害賠償請求のために、加害行為、損害の発生、因果関係という要件がすべて満たされなければならない点に留意する必要があります。

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