Распоряжение о возврате выплат на медицинское обслуживание

Выплаты на медицинское обслуживание представляют собой предусмотренное Национальной службой медицинского страхования Республики Корея финансирование части расходов на медицинскую помощь и процедуры, необходимые в связи с заболеванием, травмой, родами и другими обстоятельствами.

Они предоставляются как один из видов страхового обеспечения в соответствии с «Законом Республики Корея о национальном медицинском страховании» и охватывают медицинские осмотры и исследования, предоставление лекарственных средств и материалов для лечения, медицинские процедуры, операции и иные медицинские услуги.

После заключения договора со страховщиком медицинское учреждение оказывает надлежащую медицинскую помощь получателям медицинского страхования и предъявляет Национальной службе медицинского страхования Республики Корея требования о возмещении стоимости соответствующих услуг.

Если лицо получило страховые выплаты обманным или иным неправомерным способом, Служба может взыскать с медицинского учреждения или связанного с ним лица всю выплаченную сумму.

Такие действия подпадают под часть 1 статьи 57 «Закона Республики Корея о национальном медицинском страховании». Последствия могут не ограничиваться возвратом денежных средств и включать уголовное наказание и административные меры.

Служба также может взыскать выплаченные суммы с медицинских учреждений и аптек, незаконно открытых и управляемых с использованием имени другого лица, включая больницы и аптеки, фактически находящиеся под управлением лиц без соответствующей квалификации.

В подобных случаях последствия часто не ограничиваются возвратом выплат: обязанность по уплате взыскиваемой суммы может быть возложена непосредственно на фактического управляющего, а также могут последовать заявление о преступлении и взыскание денежного эквивалента имущества.

Ненадлежащая проверка медицинским учреждением права пациента на получение страхового обеспечения, а также выдача ложного медицинского заключения или подтверждающего документа могут стать основанием для возврата выплат.

В таких случаях солидарная ответственность может быть возложена на медицинское учреждение, связанных с ним медицинских работников и пациента.

Если лицо, получившее страховые выплаты обманным или иным неправомерным способом, является иждивенцем участника страхования, Национальная служба медицинского страхования Республики Корея может привлечь такого участника к солидарной ответственности.

Иными словами, даже если сам застрахованный непосредственно не участвовал в неправомерном получении выплат, при совершении такого действия членом того же домохозяйства у него может возникнуть солидарная обязанность по уплате суммы, подлежащей возврату.

Если медицинское учреждение неправомерно получило возмещение стоимости медицинских услуг, Служба может взыскать с него соответствующую сумму.

В этом случае Служба обязана без промедления возвратить участнику страхования или его иждивенцу неправомерно истребованную сумму. При наличии суммы, подлежащей выплате, она может быть зачтена в счет страховых взносов участника страхования и иных платежей.

При оспаривании распоряжения о возврате выплат на медицинское обслуживание можно инициировать административное обжалование в досудебном порядке в Комитете по урегулированию споров в сфере медицинского страхования в течение 90 дней со дня получения распоряжения либо в течение 180 дней со дня его вынесения.

Административное обжалование в досудебном порядке представляет собой процедуру пересмотра акта административного органа и позволяет сравнительно быстро и в упрощенном порядке оспорить законность распоряжения.

При этом инициирование административного обжалования не препятствует последующему отдельному обращению в порядке административного судопроизводства.

Независимо от административного обжалования медицинское учреждение может оспорить распоряжение о возврате выплат в порядке административного судопроизводства.

Поскольку обязанность доказать необоснованность распоряжения о возврате возлагается на медицинское учреждение, необходимо подготовить достаточные доказательства.

Иск об отмене административного акта должен быть подан в течение 90 дней со дня, когда лицу стало известно о распоряжении. По истечении 1 года со дня вынесения распоряжения такой иск подать нельзя.

Эти два срока не являются альтернативными: истечение любого из них исключает возможность подачи иска об отмене административного акта.

Поэтому следует проверить оба срока и подать иск до их истечения.

① Опровержение утверждения о неосновательном обогащении

Служба может считать, что медицинское учреждение получило страховые выплаты неправомерным способом. Медицинскому учреждению необходимо доказать, что требование о выплате было предъявлено правомерно и в соответствии с установленными критериями.

② Доказательство отсутствия умысла или неосторожности

Даже при наличии неосновательного обогащения необходимо показать, что оно возникло не вследствие умысла или неосторожности.

Следует обосновать отсутствие нарушений при оказании медицинской помощи и предъявлении требования, а также наличие обстоятельств, которых невозможно было избежать.

③ Опровержение утверждения Службы о наличии ущерба либо уменьшение его размера

Даже если Служба утверждает, что возник ущерб, необходимо доказать, что в действительности он отсутствовал либо был незначительным.