قائمة إدراج مزايا التأمين الصحي

الأساس القانوني هو المادة 41 من قانون التأمين الصحي الوطني، ومرسوم إنفاذ القانون نفسه، والقواعد المتعلقة بمعايير مزايا الرعاية التمريضية للتأمين الصحي الوطني.

يتم تحديد نطاق ومعايير مزايا الرعاية الطبية من قبل وزير الصحة والرعاية الاجتماعية، ويتم أيضًا تحديد ما إذا كانت الأدوية مشمولة أم لا بموجب هذا النظام القانوني.

يتم اتخاذ القرارات الرئيسية بشأن قائمة مزايا التأمين الصحي من قبل لجنة تقييم المزايا الصيدلانية.

اللجنةاهتمامات مختلفة بما في ذلك الخبراء الطبيون والصيدلانيون، وخبراء اقتصاديات الصحة، والمسؤولون الحكوميون، ومجموعات المرضى والمستهلكين، وما إلى ذلك.يتكون من شخصيات.

وأيضاً اتخاذ القرارهيكل يتطلب أغلبية الأصوات بمشاركة حوالي 20 عضوًا.لا أرى.

يمكن النظر إلى طريقة التكوين واتخاذ القرار هذه على أنها نظام لاشتقاق قرارات عقلانية من خلال عكس وجهات نظر متنوعة.

1) قائمة منتجات متعددة بنفس المكون

بما يعكس هيكل سوق الأدوية العامة، يتم إدراج المنتجات الفردية لكل شركة أدوية حتى لو كانت تحتوي على نفس المكونات.

2) الفرق في مبلغ الحد الأعلى

حتى بالنسبة لنفس المكون، يتم تعيين الحد الأعلى بشكل مختلف.

وهذه نتيجة تعكس نتائج المفاوضات بشأن أسعار الأدوية وعوامل السياسة.

3) تشكيل هيكل المنافسة في السوق

إن الوجود المتزامن لمنتجات متعددة يخلق منافسة في الأسعار ويضمن الكفاءة المالية للتأمين الصحي.

يتضمن تقييم فعالية التكلفة في قائمة مزايا التأمين الصحي عملية التحليل الكمي لفعالية التكلفة مقارنة بنفس العلاج.

على وجه الخصوص، في حالة الأدوية المضادة للسرطان باهظة الثمن أو علاجات الأمراض النادرة، غالبًا ما يكون من الصعب تلبية المعايير العامة لفعالية التكلفة، لذلك يتم أحيانًا تطبيق اتفاقية منفصلة لتقاسم المخاطر.

يعمل نظام تقاسم المخاطر عن طريق تعديل أسعار الأدوية في ظل ظروف معينة أو تحمل شركات الأدوية جزءًا من التكاليف اعتمادًا على فعالية العلاج.

وهذا يخلق هيكلاً يتحكم في العبء المالي للتأمين الصحي مع ضمان حصول المريض على العلاج.

يتميز قرار إدراج مزايا التأمين الصحي بالخصائص التالية.

في المنازعات المتعلقة بقائمة مزايا التأمين الصحي، غالبًا ما تكون الشرعية الإجرائية، وليس الحكم الموضوعي، هي معيار الحكم الرئيسي.

القضايا الرئيسية هي:

إذا لم يكن الدواء مدرجًا في قائمة مزايا التأمين الصحي، فسيتم تقييد دخوله إلى السوق فعليًا.

وعلى وجه الخصوص، هناك العديد من الحالات التي يتم فيها رفض الإدراج إذا لم تستوف معايير فعالية التكلفة.

بالإضافة إلى ذلك، فإن نقص البيانات المقدمة أو نقص الأدلة السريرية أثناء عملية التقييم يعمل أيضًا كعامل رئيسي في التسرب.

حتى بعد إدراج الدواء في قائمة مزايا التأمين الصحي، قد يتم تخفيض أسعار الأدوية أو إعادة تقييمها.

يتم إدراج بعض الأدوية كفوائد مشروطة، ولا يتم التعرف على الفوائد إلا لمجموعات معينة من المرضى أو حالات العلاج.

في هذه الحالة، قد تنشأ مشاكل في تفسير نطاق التطبيق، وتحتاج كل من المؤسسات الطبية وشركات الأدوية إلى فهم دقيق لذلك.

عند استخدام قائمة مزايا التأمين الصحي، يجب عليك التحقق من العناصر التالية.