CONTENIDO
- 1. Resolución de reintegro de prestaciones sanitarias | Concepto
- - Qué son las prestaciones sanitarias
- 2. Resolución de reintegro de prestaciones sanitarias | Principales supuestos
- - Obtención de prestaciones del seguro mediante engaño o medios indebidos
- - Apertura mediante el uso de un nombre ajeno por una persona no cualificada
- - Expedición de certificados médicos falsos e incumplimiento del deber de comprobar los requisitos
- 3. Resolución de reintegro de prestaciones sanitarias | Responsabilidad solidaria y reintegro
- - Nacimiento de la responsabilidad solidaria
- - Supuestos en los que la entidad prestadora de asistencia sanitaria queda obligada al reintegro
- 4. Resolución de reintegro de prestaciones sanitarias | Procedimientos de impugnación
- - Interposición de un recurso administrativo
- - Inicio de un proceso contencioso-administrativo
- - Aspectos que deben acreditarse
- 5. Resolución de reintegro de prestaciones sanitarias | Asistencia jurídica
1. Resolución de reintegro de prestaciones sanitarias | Concepto
La resolución de reintegro de prestaciones sanitarias es una resolución administrativa por la que el Servicio Nacional del Seguro de Salud de la República de Corea reclama la devolución total o parcial de las prestaciones abonadas a una entidad prestadora de asistencia sanitaria al considerar que fueron objeto de una reclamación indebida o de un pago por error, entre otros motivos.
Qué son las prestaciones sanitarias
Las prestaciones sanitarias se refieren al sistema mediante el cual el Servicio Nacional del Seguro de Salud sufraga determinados costes de la asistencia y los tratamientos necesarios por enfermedad, lesión o parto, entre otras circunstancias.
Se conceden como una modalidad de prestación del seguro conforme a la Ley del Seguro Nacional de Salud e incluyen servicios médicos como consultas y pruebas, el suministro de medicamentos y materiales terapéuticos, tratamientos e intervenciones quirúrgicas.
Tras celebrar un contrato con la entidad aseguradora, la entidad prestadora de asistencia sanitaria proporciona la atención correspondiente a los beneficiarios del seguro de salud y reclama al Servicio Nacional del Seguro de Salud el pago de las prestaciones.
2. Resolución de reintegro de prestaciones sanitarias | Principales supuestos
La resolución de reintegro de prestaciones sanitarias puede dictarse en diversos supuestos, no solo por un simple error en la reclamación, sino también cuando exista una reclamación indebida deliberada o una infracción de la normativa.
El artículo 57 de la Ley del Seguro Nacional de Salud de la República de Corea establece expresamente los motivos para ordenar el reintegro. Los siguientes son algunos de los principales supuestos previstos en esa disposición.
Obtención de prestaciones del seguro mediante engaño o medios indebidos
Cuando una entidad prestadora de asistencia sanitaria u otra persona relacionada haya obtenido prestaciones del seguro mediante engaño u otros medios indebidos, el Servicio puede cobrar la totalidad del importe abonado.
• Reclamar prestaciones presentando como beneficiario a un paciente que no reúne los requisitos
• Reclamar fraudulentamente como cubiertos servicios no incluidos en la cobertura
Estas conductas están comprendidas en el artículo 57, apartado 1, de la Ley del Seguro Nacional de Salud. Sus consecuencias pueden ir más allá del mero reintegro e incluir sanciones penales y medidas administrativas.
Apertura mediante el uso de un nombre ajeno por una persona no cualificada
El Servicio también puede recuperar las prestaciones sanitarias abonadas a centros médicos o farmacias constituidos y gestionados ilegalmente mediante el uso de la identidad profesional de otra persona, como los denominados hospitales o farmacias gestionados por personas no cualificadas.
• Cuando una persona que no es farmacéutica abre y gestiona una farmacia registrada únicamente a nombre de un farmacéutico (farmacia gestionada por una persona no cualificada)
En estos supuestos, las consecuencias no suelen limitarse al reintegro. El gestor puede quedar directamente obligado a pagar la cantidad reclamada y también pueden adoptarse medidas como la presentación de una denuncia penal y el decomiso del valor equivalente sobre sus bienes.
Expedición de certificados médicos falsos e incumplimiento del deber de comprobar los requisitos
La falta de diligencia de una entidad prestadora de asistencia sanitaria al comprobar si una persona tiene derecho a las prestaciones del seguro, así como la expedición de certificados médicos o documentos acreditativos falsos, puede dar lugar a una resolución de reintegro.
• Prestar asistencia sin comprobar si la persona está afiliada
• Expedir un certificado médico falso y reclamar prestaciones
En estos casos, puede imponerse responsabilidad solidaria no solo a la entidad prestadora de asistencia sanitaria, sino también a los profesionales sanitarios y pacientes relacionados.
3. Resolución de reintegro de prestaciones sanitarias | Responsabilidad solidaria y reintegro
La responsabilidad derivada de una resolución de reintegro de prestaciones sanitarias puede extenderse, además de a quien las haya percibido indebidamente, a los afiliados o las entidades prestadoras de asistencia sanitaria relacionados con esa persona.
En particular, la responsabilidad solidaria puede dar lugar a una obligación de reintegro con independencia de la participación directa. Por ello, resulta importante examinar detenidamente los hechos de cada caso y adoptar las medidas jurídicas correspondientes.
Nacimiento de la responsabilidad solidaria
Cuando la persona que haya recibido prestaciones del seguro mediante engaño u otros medios indebidos sea beneficiaria dependiente, el Servicio Nacional del Seguro de Salud también puede exigir responsabilidad solidaria al afiliado del que dependa.
Por tanto, aunque el propio afiliado no haya participado directamente en la percepción indebida, puede surgir una obligación solidaria de pagar el importe reclamado si otro miembro de su unidad familiar ha percibido prestaciones indebidamente.
Supuestos en los que la entidad prestadora de asistencia sanitaria queda obligada al reintegro
Cuando una entidad prestadora de asistencia sanitaria haya percibido indebidamente los costes de las prestaciones sanitarias, el Servicio también puede exigirle su reintegro.
En ese caso, el Servicio debe devolver sin demora el importe indebidamente reclamado al afiliado o al beneficiario dependiente. Si existen cantidades pendientes de pago, podrá compensarlas con las primas del seguro del afiliado u otros importes.
4. Resolución de reintegro de prestaciones sanitarias | Procedimientos de impugnación
Si discrepa de una resolución de reintegro de prestaciones sanitarias, la entidad prestadora de asistencia sanitaria puede impugnar la resolución del Servicio mediante los siguientes procedimientos.
Interposición de un recurso administrativo
En caso de impugnar una resolución de reintegro de prestaciones sanitarias, puede interponerse un recurso administrativo ante el Comité de Mediación de Conflictos del Seguro de Salud de la República de Corea en el plazo de 90 días desde el día en que se recibió la resolución o de 180 días desde el día en que se dictó.
El recurso administrativo es un procedimiento por el que se solicita la revisión de una resolución de un órgano administrativo y permite impugnar su legalidad de forma rápida y relativamente sencilla.
No obstante, aunque se haya interpuesto un recurso administrativo, posteriormente puede iniciarse por separado un proceso contencioso-administrativo.
Inicio de un proceso contencioso-administrativo
Con independencia del recurso administrativo, la entidad prestadora de asistencia sanitaria puede iniciar un proceso contencioso-administrativo contra la resolución de reintegro.
Durante el proceso, corresponde a la entidad prestadora de asistencia sanitaria acreditar que la resolución de reintegro es injustificada, por lo que debe preparar pruebas suficientes.
El recurso de anulación del acto administrativo debe interponerse en el plazo de 90 días desde que se tuvo conocimiento de la resolución y ya no podrá interponerse cuando haya transcurrido 1 año desde la fecha en que se dictó.
Estos dos plazos no son alternativos. Si transcurre cualquiera de ellos, ya no podrá interponerse el recurso de anulación.
Por tanto, es necesario comprobar ambos plazos e interponer el recurso dentro del periodo correspondiente.
Aspectos que deben acreditarse
① Refutación de la alegación de enriquecimiento injusto
El Servicio puede considerar que la entidad prestadora de asistencia sanitaria recibió prestaciones del seguro por medios indebidos, mientras que esta debe acreditar que las reclamó legalmente y conforme a los criterios establecidos.
② Acreditación de la ausencia de dolo o negligencia
Aunque exista enriquecimiento injusto, debe demostrarse que no se produjo por dolo o negligencia.
En otras palabras, debe explicarse que no hubo irregularidades en la asistencia médica ni en el proceso de reclamación y que la situación era inevitable.
③ Refutación o reducción de los daños alegados por el Servicio
Aunque el Servicio alegue que se produjeron daños, resulta importante acreditar que en realidad no existieron o que fueron de escasa entidad.
5. Resolución de reintegro de prestaciones sanitarias | Asistencia jurídica
Las resoluciones de reintegro de prestaciones sanitarias plantean cuestiones jurídicas complejas. Su impugnación requiere documentación probatoria suficiente y una estrategia jurídica adecuada.
En particular, dado que la carga de la prueba corresponde a la entidad prestadora de asistencia sanitaria, actuar sin asesoramiento puede resultar desfavorable y puede ser conveniente contar con la asistencia de un abogado con experiencia en esta materia.
Esta firma ofrece asistencia jurídica coordinada por abogados especializados en derecho sanitario y derecho administrativo, desde la fase de la resolución de reintegro hasta los procedimientos judiciales posteriores que puedan surgir.
La asistencia se orienta a proteger los derechos del cliente y reducir perjuicios innecesarios mediante una respuesta estructurada y adaptada a las circunstancias.
Si se enfrenta a una resolución de reintegro de prestaciones sanitarias, puede valorar la preparación de una estrategia de respuesta junto con un 🔗abogado especializado en derecho sanitario.
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