Recopilación de documentación médica

Cuando surge una controversia médica, la documentación médica permite esclarecer los hechos y sirve como criterio para determinar el alcance de la responsabilidad jurídica de la institución médica y de los profesionales sanitarios.

Si la obtención de la documentación se retrasa o esta resulta incompleta, la institución médica puede recibir una valoración jurídica desfavorable y aumentar la incertidumbre al determinar si existió negligencia.

Por tanto, las instituciones médicas deben disponer de un procedimiento interno que permita gestionar sistemáticamente la documentación médica necesaria desde las primeras fases de la controversia y facilitarla debidamente conforme al procedimiento legal.

La principal documentación médica que deben gestionar las instituciones médicas es la siguiente.

Esta documentación permite acreditar que la institución médica y los profesionales sanitarios realizaron adecuadamente las actuaciones médicas y se utiliza como prueba esencial para reforzar la defensa jurídica en las controversias médicas.

Las imágenes médicas, como las obtenidas mediante CT o MRI, y los historiales clínicos constituyen documentación esencial utilizada como prueba objetiva en las controversias médicas.

Ante la posibilidad de que se incoen procesos civiles o penales, las instituciones médicas deben gestionar sistemáticamente toda la documentación médica y disponer de un sistema interno que permita facilitarla con rapidez cuando sea necesario.

Una gestión deficiente de la documentación puede dar lugar a una valoración jurídica desfavorable para la institución médica durante la controversia y limitar el ejercicio del derecho de defensa de los profesionales sanitarios.

La documentación médica puede destruirse una vez transcurrido el plazo legal de conservación. No obstante, su destrucción anticipada cuando exista la posibilidad de una controversia puede generar responsabilidad jurídica.

En particular, la documentación que se destruye en una fase temprana, como las imágenes de CT o MRI, no podrá utilizarse como prueba si no se obtiene y conserva antes de que surja la controversia.

Por ello, las instituciones médicas deben aplicar conjuntamente una política de cumplimiento de los plazos de conservación y otra de conservación de documentación ante posibles controversias, además de gestionar claramente el momento y el procedimiento de destrucción para reducir los riesgos jurídicos.

Las solicitudes de terceros, como familiares, representantes u organismos públicos, solo se admiten cuando cumplen requisitos estrictos.

Los principales requisitos son los siguientes.

1. Solicitud de un familiar

2. Solicitud de un representante

3. Cuando no sea posible obtener el consentimiento del paciente

4. Solicitud de un organismo público

Al recibir una solicitud, la institución médica debe comprobar los documentos presentados y el cumplimiento de los requisitos. Si estos no se cumplen, debe dejar constancia clara de la causa de la denegación.

Si una institución médica deniega sin causa justificada una solicitud de un paciente o de un tercero, puede incurrir en responsabilidad jurídica.

A su vez, al facilitar la documentación no debe incumplir obligaciones legales como la protección de datos personales o el deber de confidencialidad médica.

La institución médica debe gestionar de forma sistemática los registros desde la recepción y verificación de la solicitud hasta la entrega de la documentación, de modo que pueda determinarse claramente la responsabilidad si surge una controversia.

Para facilitar la documentación de forma eficiente y segura, las instituciones médicas deben aplicar el siguiente procedimiento interno.

Esta respuesta sistemática desempeña una función esencial para garantizar la seguridad jurídica de la institución médica, gestionar la responsabilidad de los profesionales sanitarios y prevenir controversias.

Las instituciones médicas deben analizar sistemáticamente la documentación y colaborar activamente, cuando sea necesario, en el procedimiento pericial.

De este modo, la institución médica puede obtener pruebas objetivas basadas en la documentación médica y establecer fundamentos para responder a la controversia y prevenir situaciones desfavorables.

Las instituciones médicas deben gestionar rigurosamente los registros para prevenir controversias médicas.

La elaboración precisa y detallada de todos los registros generados durante la asistencia, las intervenciones quirúrgicas y las pruebas permite utilizarlos como elementos objetivos si surge una controversia.

Además de respetar los plazos legales de conservación, la documentación importante relacionada con posibles controversias debe conservarse por separado para que pueda utilizarse de inmediato cuando sea necesario.

Las inspecciones internas periódicas permiten revisar el sistema de gestión de registros y detectar con antelación posibles problemas, reduciendo así la probabilidad de que surjan controversias.

▶ Resumen

Las instituciones médicas deben disponer de una estrategia de defensa que permita responder con rapidez y eficacia cuando surja una controversia.

La obtención de documentación médica objetiva, como historiales clínicos, resultados de pruebas e imágenes médicas, permite acreditar que las actuaciones médicas se realizaron adecuadamente conforme a los criterios jurídicos y médicos.

Cuando se formule una solicitud, la documentación debe verificarse y facilitarse con rapidez conforme al procedimiento interno para reducir la responsabilidad jurídica.

También es importante designar claramente a los responsables de cada fase, como la gestión, verificación y entrega de la documentación, para permitir una respuesta organizada y sistemática.

▶ Resumen