Casos y Resultados
Abogado de estafa de seguros | Médico acusado de estafa de seguros, complicidad en la estafa y elaboración de certificados médicos falsos, sentencia absolutoria
El abogado encargado del caso de estafa de seguros distinguió entre la estructura de pago de las prestaciones del seguro y la realidad de los actos médicos, y obtuvo una sentencia absolutoria frente a las acusaciones formuladas únicamente sobre la base de sospechas formales.
1. Contenido del caso del cliente del abogado de estafa de seguros
El cliente que solicitó la asistencia de un abogado para un caso de estafa de seguros era un médico que dirigía un hospital.
Durante la prestación de sus servicios médicos, fue investigado por las autoridades de investigación de la República de Corea porque se habían presentado reiteradamente reclamaciones de prestaciones del seguro relacionadas con un determinado procedimiento. Posteriormente, fue acusado de infringir la Ley Especial de Prevención del Fraude a los Seguros, de complicidad en la estafa y de elaborar certificados médicos falsos.
Las autoridades de investigación consideraron que existían diferencias entre los tratamientos efectivamente prestados y el contenido de las reclamaciones al seguro, tomando como base algunos certificados médicos y justificantes de atención expedidos por el cliente. Por ello, entendieron que había facilitado que los pacientes obtuvieran fraudulentamente prestaciones del seguro.
En particular, se planteó la sospecha de que “había consignado datos diagnósticos falsos para ajustarlos a los requisitos de pago de las prestaciones del seguro”, de modo que se cuestionó su responsabilidad penal con independencia de la adecuación de los propios actos médicos.
El cliente se había limitado a prestar asistencia conforme a su criterio médico y a los procedimientos clínicos ordinarios, sin concertarse para obtener fraudulentamente prestaciones del seguro ni conocer o aceptar dicha conducta. Pese a ello, su condición de profesional sanitario hizo que recayeran sobre él sospechas aún más graves.
2. Asistencia prestada por el abogado de estafa de seguros
El abogado encargado del caso de estafa de seguros prestó al cliente la siguiente asistencia.
Refutación del dolo y del concierto para cometer la estafa de seguros
El abogado de Daeryun encargado del caso impugnó el elemento central del asunto: el dolo y la existencia de un concierto para cometer la estafa de seguros.
Para imponer una pena con arreglo a la Ley Especial de Prevención del Fraude a los Seguros, debían acreditarse tanto el conocimiento de la obtención fraudulenta de las prestaciones del seguro como la voluntad de facilitarla. El abogado destacó que ni las historias clínicas y declaraciones del cliente ni el contenido real de los actos médicos permitían inferir dicho dolo o concierto.
Distinción entre la realidad de los actos médicos y la forma de consignarlos en los documentos
El abogado encargado del caso sostuvo que el contenido consignado en los certificados médicos y justificantes no podía considerarse falso de forma automática.
Explicó las diferencias estructurales entre la terminología médica empleada en la práctica clínica, los registros sobre la evolución del tratamiento y los formularios exigidos por las aseguradoras. Asimismo, argumentó que las diferencias en la forma de consignar la información no podían interpretarse de manera extensiva hasta convertirlas en un delito.
Acreditación del incumplimiento de los requisitos de la complicidad en la estafa
Daeryun destacó que, para que se configurase el delito de complicidad en la estafa, eran necesarios tanto el conocimiento del delito cometido por el autor principal como el conocimiento y la voluntad de facilitarlo.
En consecuencia, acreditó mediante hechos concretos que el cliente no había intervenido en el procedimiento ni en el resultado de las reclamaciones de prestaciones del seguro de los pacientes, y que tampoco se encontraba en una posición que le permitiera conocerlos o controlarlos.
Señalamiento de las contradicciones probatorias y del margen de duda
El abogado encargado del caso señaló las contradicciones entre las pruebas presentadas por la fiscalía, la extracción selectiva de determinados fragmentos y los razonamientos basados en conjeturas.
Por ello, destacó el principio fundamental del proceso penal conforme al cual “si existe una duda razonable, debe resolverse a favor del acusado” .
3. Resultado del caso del abogado de estafa de seguros
Como resultado, el tribunal consideró que no existían pruebas suficientes de ninguno de los delitos imputados: estafa de seguros, complicidad en la estafa y elaboración de certificados médicos falsos, y dictó una sentencia absolutoria a favor del cliente.
Esta sentencia aclaró que no cabe atribuir responsabilidad penal únicamente sobre la base de sospechas o de una valoración centrada en el resultado. En el resultado influyeron la formulación sistemática de los argumentos jurídicos y la actuación respecto de las pruebas realizada por el abogado encargado del caso.
Concepto de estafa de seguros y penas aplicables
La estafa de seguros consiste en engañar al asegurador respecto de la producción, la causa o el contenido de un siniestro para obtener prestaciones del seguro o hacer que las obtenga un tercero.
1. Quien obtenga prestaciones del seguro mediante una conducta constitutiva de estafa de seguros o haga que las obtenga un tercero
Si se acredita la comisión de una estafa de seguros, la Ley Especial de Prevención del Fraude a los Seguros prevé una pena de prisión con trabajos de hasta 10 años o una multa de hasta 50.000.000 de wones surcoreanos.
No obstante, si el beneficio obtenido mediante la estafa de seguros asciende a 5.000.000.000 de wones surcoreanos o más, la pena se agrava a prisión perpetua o prisión con trabajos de al menos 5 años. Si asciende a 500.000.000 de wones surcoreanos o más, pero es inferior a 5.000.000.000 de wones surcoreanos, se impone una pena de prisión con trabajos de duración determinada no inferior a 3 años.
Concepto de complicidad en la estafa y penas aplicables
La complicidad en la estafa consiste en facilitar la conducta fraudulenta de otra persona con conocimiento de esta.
Aunque el partícipe no obtenga directamente las prestaciones del seguro, puede ser objeto de una sanción penal si se acredita la conducta de colaboración.
② Se impondrá la misma pena cuando, mediante el método previsto en el apartado anterior, se haga que un tercero reciba bienes u obtenga un beneficio patrimonial.
Ley Penal de la República de Corea, artículo 32 (partícipe secundario) ① Quien ayude a otra persona a cometer un delito será castigado como partícipe secundario.
② La pena del partícipe secundario se reducirá respecto de la correspondiente al autor principal.
Si se acredita la complicidad en la estafa, puede imponerse una pena de prisión con trabajos de hasta 20 años o una multa de hasta 50.000.000 de wones surcoreanos.
Concepto de elaboración de certificados médicos falsos y penas aplicables
La elaboración de un certificado médico falso consiste en consignar en certificados médicos, justificantes de atención u otros documentos información distinta de los actos médicos realizados o información exagerada, dotándola de fuerza probatoria pública o privada.
Si un médico, un médico de medicina tradicional coreana, un dentista o una matrona elabora un certificado médico falso, puede ser castigado con una pena de prisión con trabajos o sin trabajos de hasta 3 años, la suspensión de la habilitación profesional por un máximo de 7 años o una multa de hasta 30.000.000 de wones surcoreanos.
Cuando una persona sea investigada simultáneamente por estafa de seguros y elaboración de certificados médicos falsos, puede existir la posibilidad de que se imponga una pena grave, por lo que resulta pertinente contar con asistencia jurídica para el caso.
4. Medidas ante acusaciones de estafa de seguros recopiladas por un abogado de estos casos
Cuando un médico u otro profesional sanitario sea investigado por una presunta estafa de seguros, puede considerar las siguientes actuaciones.
Situación | Riesgos principales | Estrategia de respuesta |
Diagnóstico vinculado a una reclamación al seguro | Sospecha de estafa de seguros | Conservación de la historia clínica y de los fundamentos del criterio médico |
Controversia sobre las prestaciones del seguro del paciente | Alegación de complicidad en la estafa | Determinación clara de la intervención en la reclamación al seguro |
Cuestionamiento de un certificado médico | Alegación de falsedad en su elaboración | Explicación de los criterios de consignación y del juicio médico |
Inicio de la investigación | Ampliación de la responsabilidad penal | Asistencia de un abogado desde las primeras actuaciones |
Respuesta integral de Daeryun Sociedad de Abogados
Cuando médicos u otros profesionales sanitarios sean investigados por una presunta estafa de seguros, Daeryun Sociedad de Abogados ofrece la siguiente asistencia integral mediante la colaboración de abogados de derecho médico, abogados encargados de casos de estafa de seguros, abogados penalistas y el Centro de Investigación de Pruebas.
- Análisis de la adecuación de los actos médicos y del criterio clínico
- Respuesta jurídica diferenciada frente a la estafa de seguros y la complicidad en la estafa
- Revisión de la estructura de elaboración de certificados médicos e historias clínicas
- Definición de estrategias y defensa en cada fase de la investigación y del juicio
El cliente fue acusado de estafa de seguros y se encontraba en una situación grave, pues temía incluso la revocación de su licencia médica. Tras la asistencia sistemática de Daeryun, obtuvo una sentencia absolutoria y pudo conservar su licencia y continuar ejerciendo su profesión sanitaria.
Las acusaciones de estafa de seguros formuladas contra un médico pueden afectar directamente a su licencia, reputación y a la continuidad del hospital.
Si un profesional está siendo investigado o ha sido acusado de estafa de seguros, es importante delimitar desde las primeras actuaciones el alcance de su responsabilidad jurídica con la asistencia de un abogado que conozca este tipo de casos.
Si necesita asistencia jurídica en relación con un asunto de esta naturaleza, puede 🔗reservar una consulta jurídica.
Este contenido se ha elaborado a partir de casos reales gestionados por Daeryun Law LLC, con algunas adaptaciones, y los derechos de autor pertenecen a Daeryun Law LLC.
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