CONTENIDO
- 1. Demanda sobre la Ley del Seguro Nacional de Salud: ¿cuáles son las circunstancias detalladas?
- - El primer reintegro dictado por el demandado
- - El segundo reintegro del demandado: establecimiento de una regla discrecional interna
- - El tercer reintegro del demandado: establecimiento de una regla modificada
- 2. Demanda sobre la Ley del Seguro Nacional de Salud: ¿cuál es la legislación relacionada?
- 3. Demanda sobre la Ley del Seguro Nacional de Salud: ¿cuál fue la sentencia del tribunal contencioso-administrativo?
- - Sobre la ilegalidad procedimental de la resolución
- - Sobre la desviación o abuso de la potestad discrecional
- 4. Demanda sobre la Ley del Seguro Nacional de Salud: ¿cuál es la estrategia de Daeryun?
1. Demanda sobre la Ley del Seguro Nacional de Salud: ¿cuáles son las circunstancias detalladas?
El demandante de este caso, el señor A (en adelante, demandante), era el médico que figuraba como titular formal de la apertura del hospital de larga estancia OO y trabajaba como director del hospital, y el demandado era el Servicio Nacional del Seguro de Salud (en adelante, demandado), que pretendía reintegrar del demandante las prestaciones sanitarias.
El primer reintegro dictado por el demandado
El hospital de larga estancia OO era el llamado 🔗hospital sammujang, en el que una persona no facultativa coloca como testaferro a un profesional sanitario con licencia para abrir y gestionar el hospital.
Al descubrirse este hecho, el demandado dictó contra el demandante una resolución de reintegro de la totalidad del coste de las prestaciones sanitarias percibido durante el periodo de trabajo, unos 5.000 millones de wones, por el motivo de que "prestó servicios médicos contratado por el señor B, que abrió un centro sanitario infringiendo la Ley de Servicios Médicos".
Ante ello, el demandante interpuso una demanda de anulación de la resolución alegando que quien lo contrató fue el médico C, no la persona no facultativa B, por lo que no se aprecia la causa de la resolución de reintegro y que existía una ilegalidad por desviación o abuso de la potestad discrecional.
Ante ello, el tribunal de primera instancia desestimó la pretensión del demandante al apreciar que todas las causas de la resolución concurrían, y el tribunal de apelación también desestimó su recurso.
Sin embargo, la sentencia del Tribunal Supremo de la República de Corea sobre el recurso del demandante fue distinta.
El Tribunal Supremo de la República de Corea, al considerar que exigir al titular formal de la apertura el reintegro de la totalidad del coste de las prestaciones sanitarias, sin tener en cuenta el contenido y el importe de las prestaciones sanitarias efectuadas por el hospital de larga estancia OO ni el papel del titular formal y el grado de ilicitud en el proceso de apertura y gestión, constituye una desviación o abuso de la potestad discrecional, dictó una resolución que casaba la sentencia de origen.
El segundo reintegro del demandado: establecimiento de una regla discrecional interna
Tras este caso, el demandado estableció una nueva regla interna aplicable al cobro del enriquecimiento injusto por el coste de las prestaciones sanitarias percibido por los hospitales sammujang, las "directrices de tramitación para la reducción y el ajuste del importe de reintegro de los centros sanitarios abiertos de forma ilícita".
Conforme a ellas, el demandado dictó contra el demandante una resolución de nuevo reintegro por unos 3.900 millones de wones, indicando que "se resuelve el nuevo reintegro por un importe parcialmente reducido".
El demandante interpuso una demanda de anulación de esta resolución, y el Tribunal Supremo de la República de Corea consideró que la nueva regla establecida por el Servicio Nacional del Seguro de Salud difícilmente podía considerarse objetivamente razonable y que, de aplicarse de forma mecánica, el importe del cobro resultaría excesivo en relación con el contenido del incumplimiento y perdería toda proporción.
El tercer reintegro del demandado: establecimiento de una regla modificada
Posteriormente, el demandado estableció unas nuevas "directrices de tramitación de las resoluciones (de exención) sobre los centros abiertos de forma ilícita", en las que modificó los conceptos y porcentajes de reducción de la aportación del Servicio.
Explicó que dicha regla tenía por objeto fijar el porcentaje de reducción del importe de reintegro del coste de las prestaciones sanitarias y de los gastos de reconocimiento médico, considerando de forma conjunta la autodenuncia o el grado de participación en la ilicitud, entre otros, dentro del importe de reintegro del enriquecimiento injusto de los hospitales sammujang.
Conforme a estas directrices, el demandado comunicó que fijaba el porcentaje de reducción del demandante en el 60 % y reducía su importe de reintegro a unos 2.000 millones de wones, y el demandante interpuso el proceso contencioso-administrativo contra ello.
2. Demanda sobre la Ley del Seguro Nacional de Salud: ¿cuál es la legislación relacionada?
▣ Antigua Ley del Seguro Nacional de Salud, artículo 52 (cobro del enriquecimiento injusto)
① El Servicio cobrará la totalidad o parte del importe correspondiente a la prestación o a su coste a quien haya recibido prestaciones del seguro por medios fraudulentos u otros medios indebidos, o al centro sanitario que haya percibido el coste de las prestaciones del seguro.
Un hospital sammujang es aquel en el que, infringiendo la Ley de Servicios Médicos vigente, según la cual solo un médico puede abrir un hospital, un particular que no es persona jurídica abre un hospital y lo gestiona contratando a un médico.
Si se abre o gestiona un hospital sammujang sin tener capacidad para su apertura, se recibe una sanción conforme a la legislación aplicable.
▣ Ley de Servicios Médicos, artículo 30 (apertura)
② Solo quienes se encuentren en alguno de los siguientes números podrán abrir un centro sanitario.
1. Médico, odontólogo, médico de medicina tradicional coreana o matrona
2. El Estado o las entidades locales
3. Persona jurídica constituida con fines de actividad médica (en adelante, "persona jurídica sanitaria")
4. Entidad sin ánimo de lucro constituida conforme a la Ley Civil o a una ley especial
5. Entidad de inversión pública conforme a la Ley Marco de Gestión de las Entidades de Inversión Pública, sociedad pública regional conforme a la Ley de Empresas Públicas Regionales, o la Corporación Coreana de Bienestar y Asistencia Médica a los Excombatientes conforme a la Ley de la Corporación Coreana de Bienestar y Asistencia Médica a los Excombatientes
3. Demanda sobre la Ley del Seguro Nacional de Salud: ¿cuál fue la sentencia del tribunal contencioso-administrativo?
En la demanda sobre la Ley del Seguro Nacional de Salud, el demandante formuló dos alegaciones.
En primer lugar, alegó que, al dictar la resolución de este caso, el demandante infringió la Ley de Procedimiento Administrativo al no fijar ni publicar los criterios de la resolución y no exponer su fundamento ni sus motivos.
En segundo lugar, alegó que las directrices establecidas por el demandado carecían de razonabilidad objetiva y constituían una desviación o abuso de la potestad discrecional.
El tribunal contencioso-administrativo que conoció de este proceso resolvió sobre estas alegaciones del demandante del siguiente modo.
Sobre la ilegalidad procedimental de la resolución
El tribunal contencioso-administrativo resolvió que "el demandado estableció cada una de las directrices antes de dictar la resolución de este caso y, considerando de forma conjunta el contenido consignado en el documento de la resolución, la legislación aplicable y el proceso hasta la resolución, era posible conocer suficientemente el fundamento y los motivos de la resolución, por lo que la ilegalidad procedimental alegada por el demandante carece de fundamento".
Sobre la desviación o abuso de la potestad discrecional
Según la sentencia del Tribunal Supremo de la República de Corea, cuando el Servicio Nacional del Seguro de Salud cobra el enriquecimiento injusto, debe ejercer su potestad discrecional considerando el contenido de las prestaciones sanitarias efectuadas por el centro sanitario (si las prestó un profesional sanitario habilitado, si hubo tratamiento excesivo, etc.) y el papel del titular formal de la apertura y el grado de ilicitud en el proceso de apertura y gestión del centro sanitario, cobrar sin tener en cuenta estos aspectos constituye una resolución con desviación o abuso de la potestad discrecional, que es un acto ilegal. (Véase, entre otras, la sentencia del Tribunal Supremo de la República de Corea de 4 de junio de 2020, causa 2015Du39996)
Conforme a ello, el demandado modificó de nuevo la regla discrecional y estableció unas directrices; el tribunal apreció que dichas directrices ampliaban el rango del porcentaje de reducción para los titulares formales de la apertura como el demandante, por lo que el perjuicio que sufriría el demandante no era grande.
Asimismo, apreció que, al subdividir y concretar dichas directrices en 25 tramos según el importe reclamado indebidamente, de modo que el importe de reintegro pudiera variar según el grado de infracción, reflejaban fielmente los aspectos que el demandado debía considerar al ejercer su potestad discrecional.
Además, resolvió desestimar la pretensión del demandante al considerar que, aun habiéndose practicado una reducción considerable conforme a las directrices establecidas por el demandado, dado que el propio coste total de las prestaciones sanitarias superaba en conjunto los 5.000 millones de wones, una cantidad muy elevada, la resolución de reintegro se debía a que la ilicitud de la conducta del demandante era considerable, y no a que las directrices del demandado carecieran de razonabilidad objetiva hasta el punto de constituir una desviación o abuso de la potestad discrecional.
4. Demanda sobre la Ley del Seguro Nacional de Salud: ¿cuál es la estrategia de Daeryun?
Hemos analizado la sentencia del tribunal contencioso-administrativo que consideró no ilegal la resolución de nuevo reintegro del coste de las prestaciones sanitarias respecto de un hospital sammujang, conforme a la Ley del Seguro Nacional de Salud.
El 🔗grupo de litigios médicos de Daeryun Sociedad de Abogados, encabezado por abogados especializados en Derecho médico con conocimientos especializados y amplia experiencia en la materia, obtiene resultados óptimos para los clientes que se dedican a la actividad médica.
También presta ayuda, junto con el proceso penal por infracción de la Ley de Servicios Médicos, en el 🔗proceso contencioso-administrativo en materia médica, como las resoluciones de reintegro.
Si se encuentra en dificultades al respecto, contacte en cualquier momento con Daeryun Sociedad de Abogados.
