Litigio sobre la indemnización del seguro | Sentencia sobre si la actuación médica de un doctor causó perjuicios a la aseguradora

Se trata de un caso relativo a un litigio sobre la indemnización del seguro en el que se cuestionó si la actuación médica de un doctor constituía un hecho ilícito destinado a inducir la obtención de indemnizaciones de un seguro de reembolso de gastos médicos.

La demandante era una aseguradora que ofrecía seguros de reembolso de gastos médicos, mientras que el demandado era un doctor que dirigía una clínica quirúrgica.

Las personas aseguradas en este caso se sometieron en la clínica del demandado a una ablación por radiofrecuencia para eliminar nódulos tiroideos. El procedimiento consistía en introducir una aguja en el tumor de la glándula tiroides y emitir radiofrecuencia para necrosarlo. Tras abonar al demandado los gastos médicos, recibieron de la demandante indemnizaciones del seguro equivalentes a los gastos médicos efectivamente soportados.

La demandante presentó esta demanda de indemnización por daños y perjuicios alegando que el demandado, con el propósito de obtener un beneficio, había practicado intervenciones innecesarias a las personas aseguradas y las había sometido incluso a tratamiento hospitalario, cometiendo así un hecho ilícito mediante el cual las indujo o ayudó a obtener de la demandante indemnizaciones del seguro de reembolso de gastos médicos.

Las cuestiones controvertidas en este caso eran ▲la existencia de un hecho ilícito cometido por el demandado y ▲la producción del daño y el nexo causal.

En relación con el litigio sobre la indemnización del seguro, el tribunal desestimó el recurso de apelación de la demandante por las siguientes razones y mantuvo íntegramente la sentencia de primera instancia, que había desestimado su pretensión y le había impuesto las costas procesales.

El tribunal consideró que no podía descartarse que, dado que una de las personas aseguradas tenía antecedentes familiares de cáncer de tiroides, esta circunstancia subjetiva hubiera influido en su decisión de someterse al procedimiento.

A la vista de estas circunstancias, el tribunal estimó que no cabía concluir que el demandado hubiera cometido un hecho ilícito frente a la aseguradora demandante por el mero hecho de practicar la ablación por radiofrecuencia atendiendo a los síntomas subjetivos manifestados por las personas aseguradas, que eran sus pacientes, o a la voluntad de estas.

En este litigio sobre la indemnización del seguro, una de las cuestiones principales consistía en acreditar que el profesional sanitario había prestado servicios médicos al paciente conforme a su propio criterio profesional.

Los profesionales sanitarios y los responsables de las instituciones médicas tienen el deber de proporcionar a los pacientes una asistencia óptima. Asimismo, conforme a la Ley de Servicios Médicos de la República de Corea, deben «esforzarse por mejorar la calidad de la asistencia médica, prevenir las infecciones relacionadas con la atención sanitaria y desarrollar las técnicas médicas con el fin de proporcionar a los pacientes servicios médicos óptimos».

Además, la aseguradora demandante tenía la carga de demostrar «el hecho ilícito del doctor frente a la aseguradora y la producción del daño». Sin embargo, no logró acreditar que existiera un nexo causal directo entre el procedimiento y el pago de la indemnización del seguro.

Por tanto, en los litigios sobre indemnizaciones de seguros médicos, para formular una reclamación de indemnización por daños y perjuicios derivada de un hecho ilícito deben concurrir todos los requisitos: la conducta causante, la producción del daño y el nexo causal.

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