Litige relatif aux prestations d’assurance | Annulation d’une décision de recouvrement de prestations à la suite d’un accident causé par le non-respect d’un signal, la faute lourde n’étant pas caractérisée

Dans ce litige relatif aux prestations d’assurance, A, demandeur, faisait l’objet d’une décision du Service national de l’assurance maladie de la République de Corée ordonnant le recouvrement de sommes au titre de l’enrichissement sans cause.

Alors que A conduisait une moto, A a tourné à gauche en ne respectant pas le signal et est entré en collision avec le véhicule de la victime, qui circulait tout droit.

Cet accident a notamment causé à A une « lésion d’une partie non précisée de la moelle épinière », qui a nécessité environ 3 mois de traitement à l’hôpital. Sur les frais médicaux engagés au cours du traitement, environ 10 millions de wons sud-coréens ont été versés par le Service national de l’assurance maladie au titre des prestations d’assurance maladie.

Par la suite, le tribunal de district a rendu à l’encontre de A une ordonnance pénale selon la procédure écrite simplifiée coréenne, lui infligeant une amende pénale de 500 000 wons sud-coréens pour infraction à la Loi de la République de Corée portant dispositions spéciales relatives au traitement des accidents de la circulation (avec blessures). Il a retenu que « par faute professionnelle, A avait tourné à gauche alors que le signal autorisait à continuer tout droit, avait percuté le véhicule de la victime et avait ainsi causé à celle-ci des blessures nécessitant environ 2 semaines de traitement ».

Le Service national de l’assurance maladie a donc considéré que cet accident résultait de la faute lourde de A, consistant à ne pas respecter le signal. Sur le fondement de l’article 53 de l’ancienne Loi sur l’assurance maladie nationale, il a décidé de recouvrer, au titre de l’enrichissement sans cause, l’intégralité des prestations d’assurance maladie qu’il avait prises en charge.

A a soutenu que « la collision avec le véhicule de la victime était due à une erreur de conduite commise lors d’un changement de voie sur une chaussée glissante » et que « l’accident ne résultait pas d’un acte infractionnel imputable à une faute lourde de sa part ». A a alors engagé contre le Service national de l’assurance maladie une action en annulation de la décision de recouvrement de sommes au titre de l’enrichissement sans cause.

Le tribunal de district, saisi de l’action en annulation de la décision de recouvrement de sommes au titre de l’enrichissement sans cause dans le cadre du litige relatif aux prestations d’assurance, a souligné la différence d’interprétation de la « faute lourde » entre la Loi portant dispositions spéciales relatives au traitement des accidents de la circulation et la Loi sur l’assurance maladie nationale.

La Loi de la République de Corée portant dispositions spéciales relatives au traitement des accidents de la circulation vise à atténuer la responsabilité pénale du conducteur en cas d’accident de la circulation. Lorsqu’un accord transactionnel avec la victime a été conclu ou que le conducteur est couvert par une assurance automobile tous risques, des dispositions spéciales permettent de l’exempter de sanction pénale ou de ne pas engager de poursuites.

Toutefois, ces dispositions spéciales ne s’appliquent pas lorsqu’un accident résulte d’une faute lourde, telle que le non-respect d’un signal de circulation ou la conduite sous l’emprise de l’alcool, de sorte que le conducteur ne peut échapper à une sanction pénale. La loi prévoit alors que sa responsabilité pénale peut être engagée indépendamment de la conclusion d’un accord avec la victime ou de la souscription d’une assurance.

En revanche, la Loi sur l’assurance maladie nationale de la République de Corée est une loi de sécurité sociale destinée à protéger la santé des citoyens. Elle énonce des motifs de limitation des prestations d’assurance, dont le cas dans lequel l’accident a été provoqué intentionnellement ou par faute lourde. Le Service national de l’assurance maladie peut alors ordonner le recouvrement des prestations d’assurance maladie.

Toutefois, la « faute lourde » au sens de la Loi sur l’assurance maladie nationale correspond, selon les conceptions sociales communément admises, à un manquement grave au devoir de prudence. Pour qu’une faute lourde soit reconnue, le conducteur doit avoir manqué de manière manifeste à son devoir de prudence alors même qu’il aurait facilement pu éviter l’accident.

Après avoir analysé les circonstances précises de l’accident à la lumière de ces éléments, la formation de jugement a estimé que « l’accident s’était produit de nuit, vers minuit, alors qu’il pleuvait et que la chaussée était glissante. A, qui était novice au volant et ne disposait pas d’une capacité suffisante pour réagir aux conditions de circulation, pouvait avoir provoqué l’accident à la suite d’une erreur momentanée d’appréciation ». Elle a ajouté qu’« il était difficile d’affirmer que le non-respect du signal par A constituait l’unique cause de l’accident ».

Le tribunal a donc jugé que la faute de A ne constituait pas une faute lourde et que la décision du Service national de l’assurance maladie limitant les prestations d’assurance était illégale.

Dans le cadre du litige relatif aux prestations d’assurance, le demandeur avait fait l’objet d’une décision du Service national de l’assurance maladie ordonnant le recouvrement des prestations après avoir provoqué un accident de la circulation en ne respectant pas un signal. La formation de jugement a toutefois considéré qu’aucune faute lourde du demandeur n’était établie et a ordonné l’annulation de la décision de recouvrement.

Il peut être difficile de déterminer si une décision limitant les prestations d’assurance à la suite d’un accident de la circulation est justifiée, notamment lorsqu’il s’agit d’apprécier l’existence d’une faute lourde.

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