Закон Республики Корея о национальном медицинском страховании | Решение административного суда, признавшего правомерным повторное взыскание Национальной службой медицинского страхования расходов на медицинскую помощь с учреждения, фактически учрежденного и управляемого немедицинским лицом через номинального врача

Больница длительного ухода OO являлась так называемой 🔗больницей, фактически учрежденной немедицинским лицом: немедицинское лицо назначило лицензированного медицинского работника номинальным руководителем, после чего учредило больницу и управляло ею.

После выявления этого обстоятельства ответчик вынес в отношении истца решение о взыскании всей суммы расходов на медицинскую помощь, покрываемых страхованием, в размере около 5 миллиардов южнокорейских вон, полученной за период работы, на том основании, что истец «оказывал медицинские услуги, будучи нанятым B, который учредил медицинское учреждение в нарушение Закона Республики Корея о медицинском обслуживании».

Истец подал иск об отмене решения, утверждая, что его нанял врач C, а не немедицинское лицо B, вследствие чего основания для взыскания отсутствуют, а также что решение является незаконным ввиду превышения и злоупотребления дискреционными полномочиями.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении требований истца, признав наличие всех оснований для вынесения решения. Суд апелляционной инстанции также отклонил апелляционную жалобу истца.

Однако Верховный суд вынес иное решение по кассационной жалобе истца.

Верховный суд указал, что взыскание с номинального учредителя всей суммы расходов на медицинскую помощь без учета содержания и стоимости медицинской помощи, оказанной больницей длительного ухода OO, роли номинального учредителя в процессе учреждения и управления больницей, а также степени противоправности его действий представляет собой превышение и злоупотребление дискреционными полномочиями, и отменил решение нижестоящего суда.

После этого дела ответчик разработал новую «Инструкцию по рассмотрению вопросов о снижении и корректировке суммы взыскания с незаконно учрежденных медицинских организаций», устанавливающую критерии взыскания неосновательного обогащения в виде расходов на медицинскую помощь, полученных такими учреждениями.

На основании этой инструкции ответчик вынес решение о повторном взыскании с истца около 3.9 миллиарда южнокорейских вон, указав, что «сумма повторного взыскания была частично снижена».

Истец подал иск об отмене данного решения. Верховный суд постановил, что новые критерии, разработанные Национальной службой медицинского страхования Республики Корея, трудно признать объективно обоснованными, а их механическое применение может привести к тому, что сумма взыскания окажется несоразмерной характеру нарушения обязанности и утратит обоснованность.

После этого ответчик изменил основания и размеры снижения сумм, оплачиваемых Службой, и разработал новую «Инструкцию по рассмотрению решений в отношении незаконно учрежденных организаций (снижение суммы взыскания)».

В инструкции разъяснялось, что при определении суммы взыскания неосновательного обогащения с больниц, фактически учрежденных немедицинскими лицами, необходимо в совокупности учитывать добровольное сообщение о нарушении, степень участия в противоправной деятельности и иные обстоятельства, а ее целью является установление размера снижения сумм, подлежащих взысканию в связи с расходами на медицинскую помощь и медицинские осмотры.

На основании этой инструкции ответчик установил для истца размер снижения в 60% и уведомил его о том, что сумма взыскания после снижения составит приблизительно 2 миллиарда южнокорейских вон. Истец предъявил административный иск в отношении данного решения.

Административный суд постановил: «Ответчик разработал соответствующие инструкции до вынесения оспариваемого решения. С учетом содержания документа о вынесенном решении, применимого законодательства и процедуры, предшествовавшей его принятию, истец мог в достаточной мере установить правовое основание и мотивы решения, поэтому довод истца о процессуальной незаконности является необоснованным».

Согласно решению Верховного суда, при взыскании неосновательного обогащения Национальная служба медицинского страхования Республики Корея обязана осуществлять дискреционные полномочия с учетом содержания медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в том числе того, оказывалась ли она квалифицированным медицинским работником и имело ли место избыточное лечение, а также роли номинального учредителя в процессе учреждения и управления медицинским учреждением и степени противоправности его действий. Взыскание без учета этих обстоятельств является незаконным решением, принятым с превышением дискреционных полномочий и злоупотреблением ими. (см., в частности, решение Верховного суда от 2020. 6. 4. по делу 2015두39996)

В соответствии с этим ответчик повторно пересмотрел критерии осуществления дискреционных полномочий и разработал новую инструкцию. Суд установил, что предусмотренный ею диапазон снижения суммы взыскания для номинальных учредителей, к которым относился истец, был расширен, вследствие чего неблагоприятные последствия для истца не являлись значительными.

Суд также установил, что инструкция подразделяет суммы неправомерно заявленных требований на 25 конкретизированных диапазонов, позволяя изменять сумму взыскания в зависимости от степени нарушения, и тем самым надлежащим образом отражает обстоятельства, которые ответчик должен учитывать при осуществлении дискреционных полномочий.

Суд указал, что, несмотря на существенное снижение суммы в соответствии с разработанной ответчиком инструкцией, совокупный размер расходов на медицинскую помощь был значительным и превышал приблизительно 5 миллиардов южнокорейских вон. Поэтому решение о взыскании было обусловлено существенной противоправностью действий истца, а не отсутствием объективной обоснованности инструкции ответчика. Поскольку отсутствовали основания считать, что ответчик вышел за пределы дискреционных полномочий или злоупотребил ими, суд отказал в удовлетворении требований истца.