คำสั่งทางปกครองให้เรียกคืนค่าใช้จ่ายสำหรับสิทธิประโยชน์ด้านบริการทางการแพทย์

สิทธิประโยชน์ด้านบริการทางการแพทย์หมายถึงระบบที่องค์การประกันสุขภาพแห่งชาติของสาธารณรัฐเกาหลีสนับสนุนค่าใช้จ่ายบางส่วนสำหรับการตรวจรักษาและการดำเนินการทางการแพทย์ที่จำเป็นเนื่องจากการเจ็บป่วย การบาดเจ็บ การคลอดบุตร และเหตุอื่นของประชาชน

สิทธิประโยชน์ดังกล่าวจัดให้เป็นสิทธิประโยชน์จากการประกันประเภทหนึ่งตาม「รัฐบัญญัติประกันสุขภาพแห่งชาติของสาธารณรัฐเกาหลี」โดยครอบคลุมบริการทางการแพทย์โดยรวม เช่น การตรวจวินิจฉัยและการตรวจทดสอบ การจ่ายยาและวัสดุที่ใช้ในการรักษา ตลอดจนการรักษาและการผ่าตัด

หลังจากทำสัญญากับหน่วยงานผู้รับประกันแล้ว สถานพยาบาลจะให้บริการทางการแพทย์ที่เหมาะสมแก่ผู้มีสิทธิประกันสุขภาพ และเรียกเก็บค่าใช้จ่ายจากองค์การประกันสุขภาพแห่งชาติของสาธารณรัฐเกาหลีเป็นค่าตอบแทน

องค์การประกันสุขภาพแห่งชาติของสาธารณรัฐเกาหลีสามารถเรียกเก็บเงินที่จ่ายไปคืนทั้งหมดได้ หากสถานพยาบาลหรือผู้ที่เกี่ยวข้องได้รับสิทธิประโยชน์จากการประกันด้วยการหลอกลวงหรือวิธีการอันมิชอบอื่น

การกระทำดังกล่าวอยู่ภายใต้มาตรา 57 วรรค 1 แห่ง「รัฐบัญญัติประกันสุขภาพแห่งชาติของสาธารณรัฐเกาหลี」และเงินที่เรียกเก็บอาจไม่ได้จำกัดอยู่เพียงการเรียกเงินคืน แต่อาจขยายไปถึงการลงโทษทางอาญาและคำสั่งทางปกครองด้วย

องค์การประกันสุขภาพแห่งชาติของสาธารณรัฐเกาหลีอาจเรียกคืนค่าใช้จ่ายสำหรับสิทธิประโยชน์ด้านบริการทางการแพทย์ที่จ่ายให้แก่สถานพยาบาลหรือร้านขายยาซึ่งเปิดและดำเนินกิจการโดยผิดกฎหมายด้วยการยืมชื่อผู้มีคุณสมบัติ เช่น โรงพยาบาลหรือร้านขายยาที่ผู้ไม่มีคุณสมบัติเป็นผู้ดำเนินการ

กรณีโรงพยาบาลหรือร้านขายยาลักษณะดังกล่าวมักมิได้สิ้นสุดเพียงการเรียกเงินคืน ผู้ดำเนินกิจการอาจต้องรับผิดชำระเงินที่เรียกคืนโดยตรง และอาจมีมาตรการอื่นตามมา เช่น การกล่าวโทษทางอาญาและการเรียกเก็บมูลค่าทรัพย์สิน

การที่สถานพยาบาลละเลยการตรวจสอบว่าผู้ป่วยเป็นผู้มีสิทธิรับสิทธิประโยชน์จากการประกันสุขภาพหรือออกใบรับรองแพทย์หรือหนังสือยืนยันอันเป็นเท็จ อาจเป็นเหตุให้ถูกเรียกคืนเงินได้

ในกรณีดังกล่าว อาจกำหนดให้ทั้งสถานพยาบาล บุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง และผู้ป่วยต้องรับผิดร่วมกันได้

หากผู้ที่ได้รับสิทธิประโยชน์จากการประกันสุขภาพด้วยการหลอกลวงหรือวิธีการอันมิชอบอื่นเป็นบุคคลในอุปการะ องค์การประกันสุขภาพแห่งชาติของสาธารณรัฐเกาหลีอาจกำหนดให้ผู้ประกันตนต้องรับผิดร่วมกันด้วย

กล่าวคือ แม้ผู้ประกันตนจะมิได้มีส่วนเกี่ยวข้องโดยตรงกับการรับสิทธิประโยชน์โดยมิชอบ แต่หากบุคคลในครัวเรือนเดียวกันได้รับสิทธิประโยชน์โดยมิชอบ ผู้ประกันตนอาจมีหน้าที่ร่วมกันชำระเงินที่ถูกเรียกคืน

หากสถานพยาบาลได้รับค่าใช้จ่ายสำหรับสิทธิประโยชน์ด้านบริการทางการแพทย์โดยมิชอบ องค์การประกันสุขภาพแห่งชาติของสาธารณรัฐเกาหลีอาจเรียกเงินดังกล่าวคืนจากสถานพยาบาลนั้นได้

ในกรณีนี้ องค์การดังกล่าวต้องคืนเงินที่มีการเรียกเก็บโดยมิชอบแก่ผู้ประกันตนหรือบุคคลในอุปการะโดยไม่ชักช้า และหากมีเงินที่ต้องจ่าย อาจนำไปหักกลบลบหนี้กับเบี้ยประกันของผู้ประกันตนหรือเงินอื่นได้

หากประสงค์จะโต้แย้งคำสั่งทางปกครองให้เรียกคืนค่าใช้จ่ายสำหรับสิทธิประโยชน์ด้านบริการทางการแพทย์ สามารถยื่นคำร้องขอพิจารณาอุทธรณ์ทางปกครองต่อคณะกรรมการไกล่เกลี่ยข้อพิพาทด้านประกันสุขภาพของสาธารณรัฐเกาหลีภายใน 90 วันนับแต่วันที่ได้รับคำสั่ง หรือภายใน 180 วันนับแต่วันที่มีคำสั่งได้

การพิจารณาอุทธรณ์ทางปกครองเป็นกระบวนการขอให้ทบทวนคำสั่งของหน่วยงานทางปกครองอีกครั้ง และเป็นวิธีโต้แย้งความชอบด้วยกฎหมายของคำสั่งที่ดำเนินการได้อย่างรวดเร็วและค่อนข้างไม่ซับซ้อน

อย่างไรก็ตาม แม้จะยื่นคำร้องขอพิจารณาอุทธรณ์ทางปกครองแล้ว ก็ยังสามารถยื่นฟ้องคดีปกครองแยกต่างหากในภายหลังได้

นอกเหนือจากการพิจารณาอุทธรณ์ทางปกครองแล้ว สถานพยาบาลยังอาจยื่นฟ้องคดีปกครองเพื่อโต้แย้งคำสั่งเรียกคืนเงินได้

เนื่องจากสถานพยาบาลมีภาระพิสูจน์ว่าคำสั่งเรียกคืนเงินไม่ชอบในระหว่างการดำเนินคดี จึงต้องจัดเตรียมพยานหลักฐานที่เกี่ยวข้องให้เพียงพอ

คดีขอให้เพิกถอนคำสั่งทางปกครองต้องยื่นภายใน 90 วันนับแต่วันที่ทราบว่ามีคำสั่ง และจะไม่สามารถยื่นฟ้องได้อีกเมื่อพ้น 1 ปีนับแต่วันที่มีคำสั่ง

กำหนดเวลาทั้งสองมิใช่ทางเลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังนั้น หากพ้นกำหนดเวลาใดเวลาหนึ่งแล้ว จะไม่สามารถยื่นคดีขอให้เพิกถอนคำสั่งทางปกครองได้

จึงต้องตรวจสอบระยะเวลาและยื่นฟ้องภายในกำหนดอย่างเคร่งครัด

① การปฏิเสธข้ออ้างเรื่องลาภมิควรได้

องค์การประกันสุขภาพแห่งชาติของสาธารณรัฐเกาหลีอาจวินิจฉัยว่าสถานพยาบาลได้รับสิทธิประโยชน์จากการประกันสุขภาพด้วยวิธีการอันมิชอบ แต่สถานพยาบาลต้องพิสูจน์ว่าได้ยื่นเบิกสิทธิประโยชน์โดยชอบตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดไว้จริง

② การพิสูจน์ว่าไม่มีเจตนาหรือความประมาทเลินเล่อ

แม้จะมีลาภมิควรได้ ก็ต้องแสดงให้เห็นว่ามิได้เกิดจากเจตนาหรือความประมาทเลินเล่อ

กล่าวคือ ต้องชี้แจงว่ากระบวนการรักษาพยาบาลและการยื่นเบิกไม่มีข้อผิดพลาด และสถานการณ์ดังกล่าวไม่อาจหลีกเลี่ยงได้

③ การปฏิเสธหรือขอลดความเสียหายที่องค์การกล่าวอ้าง

แม้องค์การจะอ้างว่าเกิดความเสียหาย การพิสูจน์ว่าไม่มีความเสียหายเกิดขึ้นจริงหรือความเสียหายมีเพียงเล็กน้อยถือเป็นประเด็นสำคัญ