Tranh chấp tiền bảo hiểm | Phán quyết về việc hoạt động khám chữa bệnh của bác sĩ có gây thiệt hại cho công ty bảo hiểm hay không

Đây là vụ việc tranh chấp tiền bảo hiểm, trong đó vấn đề được đặt ra là liệu hoạt động khám chữa bệnh của bác sĩ có cấu thành hành vi trái pháp luật nhằm tạo điều kiện để người bệnh nhận tiền bảo hiểm chi phí y tế thực tế hay không.

Nguyên đơn là công ty cung cấp bảo hiểm chi phí y tế thực tế, còn bị đơn là bác sĩ điều hành một phòng khám ngoại khoa.

Những người được bảo hiểm trong vụ việc này đã được điều trị tại phòng khám do bị đơn điều hành bằng phương pháp đốt sóng cao tần để loại bỏ nhân tuyến giáp, theo đó kim được đưa vào bên trong khối u tuyến giáp và phát sóng cao tần làm hoại tử khối u. Sau khi thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bị đơn, họ đã nhận từ nguyên đơn khoản tiền bảo hiểm tương ứng với chi phí y tế thực tế.

Nguyên đơn khởi kiện yêu cầu bồi thường thiệt hại, cho rằng bị đơn đã thực hiện các thủ thuật không cần thiết và cho những người được bảo hiểm nhập viện điều trị nhằm thu lợi, qua đó thực hiện hành vi trái pháp luật bằng cách dụ dỗ hoặc hỗ trợ họ nhận tiền bảo hiểm chi phí y tế thực tế từ nguyên đơn.

Các vấn đề trọng tâm của vụ việc là ▲có tồn tại hành vi trái pháp luật của bị đơn hay không ▲có phát sinh thiệt hại và mối quan hệ nhân quả hay không.

Liên quan đến tranh chấp tiền bảo hiểm, vì các lý do sau đây, tòa án giữ nguyên phán quyết sơ thẩm bác yêu cầu của nguyên đơn và buộc nguyên đơn chịu án phí, đồng thời bác kháng cáo của nguyên đơn.

Tòa án nhận định rằng không thể loại trừ khả năng hoàn cảnh cá nhân của một người được bảo hiểm trong vụ việc này, cụ thể là có người thân từng mắc ung thư tuyến giáp, đã ảnh hưởng đến quyết định thực hiện thủ thuật của người đó.

Xét các tình tiết nêu trên, hội đồng xét xử cho rằng không thể chỉ dựa vào việc bị đơn thực hiện đốt sóng cao tần theo các triệu chứng chủ quan mà những người được bảo hiểm là bệnh nhân trình bày hoặc theo nguyện vọng của họ để kết luận rằng bị đơn đã thực hiện hành vi trái pháp luật đối với nguyên đơn là công ty bảo hiểm.

Trong vụ tranh chấp tiền bảo hiểm, một trong những vấn đề trọng tâm là chứng minh rằng người hành nghề y đã cung cấp dịch vụ y tế cho bệnh nhân dựa trên nhận định chủ quan của mình.

Người hành nghề y và người đứng đầu cơ sở y tế có nghĩa vụ cung cấp cho bệnh nhân dịch vụ khám chữa bệnh phù hợp nhất. Theo Luật Dịch vụ y tế của Hàn Quốc, họ có trách nhiệm “nỗ lực nâng cao chất lượng y tế, phòng ngừa nhiễm khuẩn liên quan đến y tế và phát triển kỹ thuật y tế nhằm cung cấp cho bệnh nhân dịch vụ y tế phù hợp nhất”.

Bên cạnh đó, công ty bảo hiểm là nguyên đơn có trách nhiệm chứng minh “hành vi trái pháp luật của bác sĩ đối với công ty bảo hiểm và thiệt hại phát sinh”. Tuy nhiên, nguyên đơn không chứng minh được rằng thủ thuật này có mối quan hệ nhân quả trực tiếp với việc chi trả tiền bảo hiểm.

Như vụ việc này cho thấy, trong tranh chấp tiền bảo hiểm y tế, để yêu cầu bồi thường thiệt hại do hành vi trái pháp luật thì phải đáp ứng đầy đủ các điều kiện gồm hành vi gây thiệt hại, thiệt hại phát sinh và mối quan hệ nhân quả.

Công ty Luật Daeryun phối hợp giữa 🔗luật sư chuyên về dân sự và 🔗luật sư chuyên về lĩnh vực y tế đã xử lý nhiều vụ kiện tụng và hòa giải y tế để cung cấp phương án xử lý phù hợp đối với tranh chấp tiền bảo hiểm trong lĩnh vực y tế.