保险金纠纷 | 关于医生的诊疗行为是否给保险公司造成损害的判决

本案争议焦点在于，保险金纠纷中医生的诊疗行为是否属于为使患者能够领取实损医疗保险费而进行诱导的侵权行为。

原告是提供实损医疗保险的保险公司，被告是经营一家外科诊所的医生。

本案被保险人在被告经营的诊所接受了射频消融术，即通过将针插入甲状腺肿瘤内部后发射射频使肿瘤坏死的方法切除甲状腺结节，并向被告支付了诊疗费，此后从原告处领取了相当于实损医疗费的保险金。

原告主张，被告以获取利益为目的，对本案被保险人实施不必要的手术并使其接受住院治疗，从而实施了诱导或帮助患者从原告处领取实损医疗保险费的侵权行为，据此提起本案诉讼请求损害赔偿。

本案的争议焦点为 ▲被告是否存在侵权行为 ▲损害的发生与因果关系。

关于保险金纠纷，法院基于以下理由驳回了原告的请求，并维持一审关于诉讼费用由原告承担的判决，驳回了原告的上诉。

法院认为，本案被保险人有患过甲状腺癌的家属，因此不能排除此类主观情况对该被保险人决定接受手术产生影响的可能性。

审判部认为，鉴于上述情况，即便被告根据作为患者的本案被保险人所主诉的主观症状或患者的意愿实施了射频消融术，也不能断定被告对作为保险公司的原告实施了侵权行为。

在保险金纠纷案件中，证明医疗人员是根据主观判断向患者提供医疗服务这一点，是主要争议焦点之一。

医疗人员及医疗机构负责人负有向患者提供最佳诊疗的义务，并根据医疗法负有'提高医疗质量、预防医疗相关感染、发展医疗技术以向患者提供最佳医疗服务而努力'的职责。

此外，作为原告的保险公司负有证明'医生对保险公司的侵权行为及损害发生'的责任。然而，原告未能证明该手术与保险金支付之间存在直接的因果关系。

由此可见，在医疗保险金纠纷案件中，应当注意，基于侵权行为的损害赔偿请求须同时满足加害行为、损害发生、因果关系这些要件。

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