قرار استرداد مخصصات الرعاية الطبية

تشير مخصصات الرعاية التمريضية إلى نظام تدعم فيه المؤسسة الوطنية للتأمين الصحي تكاليف معينة للعلاج الطبي والعلاج المطلوب بسبب مرض المواطن أو إصابته أو ولادته، وما إلى ذلك.

يتم تقديمها كأحد مزايا التأمين وفقًا لقانون التأمين الصحي الوطني، وتشمل جميع الخدمات الطبية مثل الفحص والفحص، ودفع الأدوية والمواد العلاجية، والعلاج والجراحة.

بعد توقيع عقد مع شركة التأمين، توفر المؤسسة الطبية العلاج المناسب لمتلقي التأمين الصحي وفي المقابل تتقاضى رسوم الدفع من المؤسسة الوطنية للتأمين الصحي.

إذا حصلت مؤسسة طبية أو شخص ذي صلة على مزايا التأمين من خلال الخداع أو وسائل أخرى غير عادلة، يجوز للمؤسسة تحصيل كامل المبلغ المدفوع.

تندرج هذه الأفعال تحت المادة 57، الفقرة 1 من قانون التأمين الصحي الوطني، ولا تقتصر أموال التحصيل على الاسترداد البسيط ولكن يمكن أيضًا توسيعها لتشمل العقوبة الجنائية والتصرف الإداري.

يجوز للمؤسسة أيضًا استرداد مزايا الرعاية الطبية المدفوعة للمؤسسات الطبية أو الصيدليات التي تم فتحها وتشغيلها بشكل غير قانوني تحت اسم مستشفى مدير المكتب وصيدلية مدير المكتب.

لا تتوقف هذه المستشفيات المكتبية والصيدليات المكتبية عند مجرد استرداد الأموال، ولكن المشغل مسؤول بشكل مباشر عن سداد الأموال، وفي كثير من الحالات، تتبع إجراءات قوية مثل الاتهامات الجنائية وتحصيل الممتلكات.

إذا أهملت مؤسسة طبية تأكيد أهليتها للحصول على مزايا التأمين أو أصدرت شهادة أو تأكيدًا طبيًا مزيفًا، فإنها تخضع للاسترداد.

في هذه الحالة، قد يتم فرض المسؤولية المشتركة ليس فقط على المؤسسة الطبية، ولكن أيضًا على جميع العاملين الطبيين والمرضى ذوي الصلة.

إذا كان الشخص الذي حصل على مزايا التأمين عن طريق الخداع أو غيره من الوسائل غير العادلة معالاً، يجوز للمؤسسة الوطنية للتأمين الصحي تحميل المشترك المسؤولية بالتكافل والتضامن.

بمعنى آخر، حتى لو لم يكن الشخص المؤمن عليه متورطًا بشكل مباشر في تلقي مزايا غير قانونية، إذا حصل شخص ينتمي إلى نفس الأسرة على مزايا غير قانونية، فقد ينشأ الالتزام بدفع المبلغ المسترد بشكل مشترك.

حتى لو تلقت مؤسسة الرعاية الطبية تكاليف مزايا الرعاية الطبية بشكل غير عادل، فيمكن للمؤسسة استردادها من المؤسسة الطبية ذات الصلة.

وفي هذه الحالة يجب على المؤسسة إعادة المبلغ المطالب به ظلماً إلى المشترك أو المعيل دون تأخير، وإذا كان هناك مبلغ يجب دفعه فيمكن مقاصته مقابل أقساط التأمين الخاصة بالمشترك ونحو ذلك.

في حالة عدم الرضا بالتصرف في استرداد مستحقات الرعاية التمريضية من تاريخ استلام التصرفاطلب استئنافًا إداريًا إلى لجنة الوساطة في منازعات التأمين الصحي خلال 90 يومًا أو 180 يومًا من تاريخ التصرف.يمكنك أن تفعل ذلك.

القضاء الإداري هو إجراء لطلب إعادة النظر في تصرفات الوكالة الإدارية، وهو طريقة سريعة وبسيطة نسبيًا للاعتراض على شرعية التصرف.

ومع ذلك، حتى لو تم تقديم استئناف إداري، فمن الممكن رفع دعوى إدارية منفصلة لاحقًا.

بشكل منفصل عن المحاكمات الإدارية، يمكن للمؤسسات الطبية رفع دعاوى قضائية إدارية بخصوص التعافي.

أثناء عملية التقاضي، تكون المؤسسة الطبية مسؤولة عن إثبات عدم عدالة التصرف في عملية الاسترداد، لذا يجب إعداد الأدلة الكافية ذات الصلة.

وتبدأ دعوى الإلغاء من تاريخ العلم بالتصرف.ويجب تقديمه خلال 90 يومًا، ولا يمكن تقديمه بعد سنة واحدة من تاريخ التصرف.

هاتان الفترتان ليستا اختياريتين، لذا بعد أي منهما لن تتمكن من رفع دعوى إلغاء.

لذلك، من المهم جدًا التحقق من الموعد النهائي ورفع دعوى قضائية خلال الموعد النهائي.

① رفض مطالبة الإثراء غير العادل

على الرغم من أن المؤسسة تقرر أن المؤسسة الطبية حصلت على منافع تأمينية بطريقة غير قانونية، إلا أنه يجب على المؤسسة الطبية أن تثبت أنها طالبت بالفعل بالمنافع بشكل قانوني وفقاً للمعايير المقررة.

② إثبات غياب النية أو الإهمال

وحتى لو كان هناك إثراء غير مشروع، فلا بد من إثبات أنه لم يكن عن قصد أو إهمال.

بمعنى آخر، يجب عليك أن تشرح بوضوح أنه لم يكن هناك أي خطأ في الممارسة الطبية وعملية الفوترة وأن هذا موقف لا مفر منه.

③ إنكار أو تقليل الأضرار التي تطالب بها الشركة

حتى لو ادعت الشركة حدوث الضرر، فمن المهم إثبات عدم وجود ضرر فعليًا أو أنه كان بسيطًا جدًا.