[Bình luận án lệ] Nghĩa vụ của công ty bảo hiểm trong việc giải thích các điều khoản phân loại dựa trên cơ sở chính

- Quyết định của Tòa án Tối cao 2025da209662, bị tuyên án ngày 15 tháng 5 năm 2025 -

1. Quy định phân loại và nghĩa vụ giải thích dựa trên địa điểm chính

Loại ung thư phổ biến nhất ở Hàn Quốc là ung thư tuyến giáp (tính đến năm 2022). Ung thư tuyến giáp thường di căn đến các cơ quan hoặc mô khác. Để ngăn công ty bảo hiểm (công ty bảo hiểm) thanh toán 'tiền bảo hiểm chẩn đoán ung thư nói chung' tách biệt với 'tiền bảo hiểm chẩn đoán ung thư tuyến giáp' khi ung thư tuyến giáp di căn xảy ra với chủ hợp đồng, cái gọi là 'điều khoản phân loại dựa trên vị trí chính' được quy định trong các điều khoản và điều kiện của hợp đồng bảo hiểm ung thư, trong đó nêu rõ rằng 'trong trường hợp khối u ác tính (ung thư) ác tính thứ phát và không xác định vị trí, nếu khối u ác tính nguyên phát (ung thư) được xác nhận, việc phân loại sẽ dựa trên vị trí chính (vị trí xuất hiện lần đầu tiên).' Nói cách khác, nếu ung thư tuyến giáp đã di căn đến các hạch bạch huyết, thì ung thư tuyến giáp được coi là ung thư nguyên phát và ung thư di căn hạch được coi là một khối u ác tính thứ phát và chỉ thanh toán bảo hiểm dựa trên vị trí ung thư tuyến giáp, và các quyền lợi bảo hiểm sẽ không được thanh toán cho bệnh ung thư di căn hạch.

Tuy nhiên, đã có tranh chấp kéo dài về việc liệu điều khoản phân loại dựa trên cơ sở chính này có phải là vấn đề quan trọng của hợp đồng bảo hiểm hay không và do đó phải có nghĩa vụ giải thích. Không có tiền lệ nào của Tòa án Tối cao về vấn đề này cho đến gần đây, và đã có xung đột gay gắt giữa các tiền lệ của tòa án cấp dưới, trong đó cho rằng nghĩa vụ giải thích là bắt buộc và những nghĩa vụ không phải như vậy.

2. Sự thật

Nguyên đơn, công ty bảo hiểm và bị đơn, chủ hợp đồng, đã ký kết hợp đồng bảo hiểm ung thư vào năm 2013.

Hợp đồng bảo hiểm trong trường hợp này quy định rằng 30 triệu won phí chẩn đoán ung thư sẽ được thanh toán khi chẩn đoán ung thư được xác nhận sau ngày bắt đầu bảo hiểm và 40 triệu won phí chẩn đoán ung thư không phải ung thư nhỏ sẽ được thanh toán nếu chẩn đoán ung thư không phải ung thư nhẹ được xác nhận sau ngày bắt đầu bảo hiểm. Các điều khoản và điều kiện đặc biệt về chi phí chẩn đoán ung thư trong hợp đồng bảo hiểm trong trường hợp này quy định các điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính.

Bị cáo được chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến giáp (mã bệnh C73) và di căn hạch (mã bệnh C77) tại bệnh viện vào năm 2023 và được phẫu thuật cắt tuyến giáp, bóc tách hạch trung tâm. Bị đơn buộc nguyên đơn phải trả phí chẩn đoán ung thư tiêu chuẩn do di căn hạch của ung thư tuyến giáp.

Tuy nhiên, nguyên đơn đã khởi kiện bị đơn để xác nhận khoản nợ không tồn tại, cho rằng ‘điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính là chung chung và phổ biến trong các giao dịch và là điều mà người mua bảo hiểm có thể mong đợi nên không có nghĩa vụ giải thích. Vì vậy, nguyên đơn không có nghĩa vụ phải trả cho bị đơn 70 triệu won tiền bảo hiểm do di căn hạch (C77).’

3. Phán quyết sơ thẩm và sơ thẩm ban đầu

Phiên tòa sơ thẩm cho biết: "① Có thể nói rằng điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính nhìn chung là phổ biến trong các giao dịch và ② thật hợp lý khi xem điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính là một điều khoản và điều kiện mà chủ hợp đồng có thể dự đoán đầy đủ ngay cả khi không có lời giải thích riêng. Vì vậy, bị đơn không thể khiếu nại vi phạm nghĩa vụ giải thích tiêu chuẩn phân loại của nguyên đơn trong trường hợp này" và ngay cả khi nguyên đơn không thực hiện nghĩa vụ giải thích điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính cho bị đơn, hợp đồng bảo hiểm trong vụ án này Yêu cầu của nguyên đơn được chấp nhận, cho rằng nghĩa vụ thanh toán bảo hiểm của nguyên đơn đối với bị đơn không tồn tại. Bị cáo kháng cáo nhưng tòa cấp dưới cũng bác bỏ kháng cáo của bị cáo, cho rằng kết quả xét xử và tình tiết của phiên tòa sơ thẩm được công nhận là công bằng.

4. Quyết định của Tòa án Tối cao

Tòa án Tối cao đưa ra hai lý do sau đây và kết luận rằng có sai sót trong phán quyết của phiên tòa ban đầu ảnh hưởng đến quyết định do hiểu sai các nguyên tắc pháp lý liên quan đến nghĩa vụ giải thích các điều khoản và điều kiện bảo hiểm, từ đó ra phán quyết hủy phán quyết của phiên tòa ban đầu và trả lại vụ án cho tòa án ban đầu.

A. Điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính là một phần quan trọng của hợp đồng bảo hiểm.

"Điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính là nội dung cốt lõi của hợp đồng bảo hiểm, liên quan trực tiếp đến sự tồn tại của nghĩa vụ trả tiền bảo hiểm, phạm vi bảo hiểm hoặc số tiền thanh toán tiền bảo hiểm. Đây cần được coi là nội dung quan trọng của hợp đồng bảo hiểm trong trường hợp này vì nó có thể ảnh hưởng trực tiếp đến việc có ký kết hợp đồng bảo hiểm hay xác định giá hay không."

Tôi. Những người có hợp đồng bảo hiểm chung không thể mong đợi rằng ung thư di căn sẽ không được bảo hiểm như ung thư.

"Các điều khoản và điều kiện hợp đồng chính của hợp đồng bảo hiểm trong trường hợp này, 'Phụ lục 14', chỉ định 'u ác tính không rõ ràng, thứ phát và không xác định với số phân loại 'C76 ~ C80'' là một bệnh ung thư độc lập. Sau đó, với tư cách là một người bình thường, không có lời giải thích từ công ty bảo hiểm về điều khoản phân loại dựa trên vị trí ban đầu, 'nếu ung thư thứ phát đã di căn từ ung thư tuyến giáp được chẩn đoán, bệnh ung thư sẽ không được bảo hiểm dựa trên điều khoản loại trừ ung thư tuyến giáp, v.v. và điều khoản phân loại dựa trên Trên thực tế, có vẻ không dễ dàng để dự đoán rằng điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính đã được đưa ra theo kế hoạch cải thiện chính sách bảo hiểm do Dịch vụ Giám sát Tài chính chuẩn bị nhằm giải quyết sự nhầm lẫn trong thực tiễn thanh toán bảo hiểm do thiếu các tiêu chuẩn được thiết lập để phân loại các trường hợp di căn từ cái gọi là 'ung thư nhỏ' như ung thư tuyến giáp. “Thật khó để nói rằng chủ hợp đồng có thể lường trước đầy đủ vấn đề này vì đây là vấn đề chung và phổ biến trong các giao dịch.”

5. Pyeongseok

Điều khoản phân loại dựa trên vị trí chính dẫn đến việc bệnh nhân ung thư di căn từ vị trí được công nhận là ung thư nhỏ đến vị trí được công nhận là ung thư thông thường, không có lựa chọn nào khác ngoài việc chỉ nhận được khoản bồi thường cho số tiền bảo hiểm ung thư nhỏ dựa trên vị trí chính theo thỏa thuận đặc biệt về phân loại dựa trên vị trí chính. Do đó, điều này tương đương với 'điều khoản giảm hoặc điều khoản miễn trừ giới hạn thanh toán bảo hiểm ung thư nói chung.' Theo các điều khoản phân loại dựa trên vị trí chính, như trong trường hợp này, các khối u ác tính thứ phát và không xác định được phân loại dựa trên tuyến giáp, là nơi ung thư xảy ra lần đầu tiên, do đó phí chẩn đoán ung thư chung không thể được thanh toán. Ngay cả khi bị đơn đã được thông báo về các quy định đặc biệt nêu trên thì cũng không thể cho rằng bị đơn đã giao kết từng hợp đồng bảo hiểm trong trường hợp này. Vì vậy, điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính là một nội dung quan trọng của hợp đồng bảo hiểm vì nó tương ứng với tiêu chuẩn xác định có nên trả tiền hoặc số tiền bảo hiểm hay không, và điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính không thể được xem đơn giản là một điều khoản xác nhận về định nghĩa hoặc tiêu chuẩn phân loại bệnh ung thư. Trong các hợp đồng bảo hiểm không có điều khoản phân loại dựa trên vị trí ban đầu, tiêu chuẩn phân loại ung thư lan từ tuyến giáp đến hạch bạch huyết hoặc các khu vực khác không được thiết lập và nảy sinh sự nhầm lẫn về việc có nên thanh toán bảo hiểm ung thư chung hay không và Dịch vụ Giám sát Tài chính Vào khoảng tháng 4 năm 2011, các hướng dẫn đã được ban hành để cải thiện các quy định về chính sách bảo hiểm để phí bảo hiểm sẽ được thanh toán dựa trên bệnh ung thư nguyên phát trong trường hợp ung thư di căn nơi vị trí ban đầu được xác nhận. Theo đó, hầu hết các công ty bảo hiểm bắt đầu đưa vào các điều khoản phân loại dựa trên vị trí chính trong hợp đồng bảo hiểm ung thư của họ. Do thực tế là đã có tranh chấp thường xuyên giữa các chủ hợp đồng bảo hiểm và các công ty bảo hiểm về việc liệu ung thư đã di căn từ tuyến giáp đến các bộ phận khác của cơ thể có được phân loại là ung thư nói chung hay không, và điều khoản phân loại dựa trên vị trí chính làm giảm phạm vi thanh toán bảo hiểm bằng cách xem xét ung thư di căn có thể được coi là ung thư nói chung trong trường hợp không có hợp đồng đặc biệt, vì ung thư vị trí nguyên phát, các khối u ác tính thứ phát và không xác định được phân loại dựa trên vị trí chính và được loại trừ khỏi ung thư nói chung tại thời điểm ký hợp đồng bảo hiểm trong trường hợp này. Không thể nói đó là vấn đề mà bên mua bảo hiểm đã biết, một vấn đề phổ biến, phổ biến trong các giao dịch và hoàn toàn có thể được mong đợi ngay cả khi không có lời giải thích riêng, hay một vấn đề chỉ đơn thuần khuếch đại các tiêu chuẩn đánh giá y tế. Đúng hơn, do còn nhiều nhầm lẫn về phương pháp phân loại ung thư di căn nên cần thấy rằng việc giải thích chi tiết các nội dung càng cấp thiết hơn để tránh tình trạng bên mua bảo hiểm ký kết hợp đồng bảo hiểm mà không biết điều này và phải chịu bất lợi ngoài mong đợi.

Ngoài ra, quy định phân loại dựa trên vị trí nguyên phát bao gồm các thuật ngữ kỹ thuật nên nội dung không đơn giản, khó hiểu nếu không có lời giải thích riêng rằng mặc dù khối u ác tính tồn tại ở tuyến giáp và các vị trí khác ngoài tuyến giáp nhưng chúng chỉ được điều trị như ung thư tuyến giáp. Đặc biệt, nếu ý nghĩa của các điều khoản và điều kiện không rõ ràng, chẳng hạn như do các điều khoản trong hợp đồng bảo hiểm có thể được giải thích nhiều lần và mỗi cách giải thích đều hợp lý thì chúng phải được giải thích theo cách có lợi cho khách hàng (xem quyết định của Tòa án tối cao 2008 Da81633).

Xem xét những điều trên, có lý khi phán quyết trọng tài xác định điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính là nội dung quan trọng của hợp đồng bảo hiểm và phải có nghĩa vụ giải thích.

Cho đến gần đây, chưa có tiền lệ của Tòa án tối cao về việc liệu điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính có phải là nghĩa vụ giải thích hay không và các phán quyết của các tòa án cấp dưới đều có tính chất hỗn hợp. Tuy nhiên, Tòa án Tối cao bắt đầu với phán quyết 2023Da250746 vào ngày 13 tháng 3 năm 2025, tiếp theo là các phán quyết 2022Da263813, 2023Da273633 và 2023Da245058. Phán quyết 2025Da209662 nêu rõ rằng các quy định phân loại dựa trên địa điểm chính phải có nghĩa vụ giải thích.

Phán quyết này được đánh giá là có ý nghĩa lớn vì nó đưa ra những chuẩn mực thống nhất để giải thích theo luật định liên quan đến các vấn đề trên. Ngoài ra, người ta hy vọng rằng phán quyết sẽ làm giảm đáng kể các tranh chấp trong tương lai về việc liệu các điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính có phải chịu nghĩa vụ giải thích hay không.

[Xem toàn bộ bài viết]
[Xem xét trường hợp trước đó] Trách nhiệm giải thích của công ty bảo hiểm về các điều khoản phân loại dựa trên cơ sở chính (liên kết)