CONTENTS
- 1. Gugatan berdasarkan Undang-Undang Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan, bagaimana keadaan terperincinya?
- - Keputusan pertama tergugat untuk menagih kembali biaya
- - Keputusan kedua tergugat untuk menagih kembali biaya - penyusunan standar diskresi internal
- - Keputusan ketiga tergugat untuk menagih kembali biaya - penyusunan standar yang telah direvisi
- 2. Gugatan berdasarkan Undang-Undang Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan, apa peraturan terkaitnya?
- 3. Gugatan berdasarkan Undang-Undang Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan, bagaimana putusan pengadilan tata usaha negara?
- - Mengenai pelanggaran prosedural dalam penerbitan keputusan
- - Mengenai tindakan melampaui dan menyalahgunakan kewenangan diskresi
- 4. Gugatan berdasarkan Undang-Undang Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan, bagaimana strategi Daeryun?
1. Gugatan berdasarkan Undang-Undang Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan, bagaimana keadaan terperincinya?
A (selanjutnya disebut penggugat), penggugat dalam perkara ini, adalah seorang dokter yang merupakan pihak yang namanya digunakan untuk mendirikan Rumah Sakit Perawatan OO sekaligus bekerja sebagai direktur rumah sakit tersebut, sedangkan tergugat adalah Badan Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan (selanjutnya disebut tergugat), yang hendak menagih kembali biaya manfaat pelayanan kesehatan dari penggugat.
Keputusan pertama tergugat untuk menagih kembali biaya
Rumah Sakit Perawatan OO merupakan rumah sakit yang biasa disebut 🔗rumah sakit yang didirikan dan dikelola secara ilegal oleh non-tenaga medis dengan menggunakan nama dokter, yakni rumah sakit yang didirikan dan dioperasikan oleh orang yang bukan tenaga medis dengan menempatkan tenaga medis berizin sebagai pemimpin formal.
Setelah fakta ini terungkap, tergugat menerbitkan keputusan untuk menagih kembali dari penggugat seluruh biaya manfaat pelayanan kesehatan sekitar 5 miliar won Korea Selatan yang telah dibayarkan selama masa kerjanya, dengan alasan bahwa penggugat “melakukan pelayanan medis setelah dipekerjakan oleh B, yang mendirikan fasilitas medis dengan melanggar Undang-Undang Pelayanan Medis Korea Selatan”.
Penggugat kemudian mengajukan gugatan untuk membatalkan keputusan tersebut dengan mendalilkan bahwa orang yang mempekerjakannya adalah dokter C, bukan B yang bukan tenaga medis, sehingga alasan keputusan penagihan kembali tersebut tidak terbukti, dan bahwa keputusan itu melawan hukum karena melampaui dan menyalahgunakan kewenangan diskresi.
Pengadilan tingkat pertama menolak tuntutan penggugat karena seluruh alasan keputusan tersebut dinyatakan terbukti, dan pengadilan tingkat banding juga menolak banding penggugat.
Namun, Mahkamah Agung Korea Selatan memberikan putusan berbeda atas kasasi penggugat.
Mahkamah Agung Korea Selatan menyatakan bahwa penagihan seluruh biaya manfaat pelayanan kesehatan dari orang yang namanya digunakan untuk mendirikan rumah sakit, tanpa mempertimbangkan isi dan jumlah biaya manfaat pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit Perawatan OO serta peran orang tersebut dan tingkat sifat melawan hukumnya dalam proses pendirian dan pengoperasian rumah sakit, merupakan tindakan yang melampaui dan menyalahgunakan kewenangan diskresi, sehingga memutuskan untuk membatalkan putusan pengadilan sebelumnya.
Keputusan kedua tergugat untuk menagih kembali biaya - penyusunan standar diskresi internal
Setelah perkara ini, tergugat menyusun pedoman baru, yaitu ‘Pedoman Penanganan Pengurangan dan Penyesuaian Jumlah Keputusan Penagihan Kembali terhadap Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Didirikan secara Ilegal’, sebagai standar yang diterapkan ketika menagih pengayaan tanpa dasar hukum berupa biaya manfaat pelayanan kesehatan yang diterima rumah sakit tersebut.
Berdasarkan pedoman itu, tergugat menerbitkan keputusan untuk kembali menagih sekitar 3,9 miliar won Korea Selatan dari penggugat dengan menyatakan bahwa “keputusan penagihan kembali ditetapkan dengan jumlah yang telah dikurangi sebagian”.
Penggugat mengajukan gugatan untuk membatalkan keputusan tersebut. Mahkamah Agung Korea Selatan menilai bahwa standar baru yang disusun Badan Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan sulit dianggap memiliki dasar rasional yang objektif dan bahwa penerapannya secara mekanis dalam menerbitkan keputusan akan menyebabkan jumlah yang ditagih menjadi terlalu berat dibandingkan dengan pelanggaran kewajiban sehingga kehilangan kepatutannya.
Keputusan ketiga tergugat untuk menagih kembali biaya - penyusunan standar yang telah direvisi
Setelah itu, tergugat merevisi unsur dan persentase pengurangan jumlah yang ditanggung Badandan menyusun ‘Pedoman Penanganan Keputusan terhadap Fasilitas yang Didirikan secara Ilegal (Pengurangan)’ yang baru.
Standar tersebut dijelaskan bertujuan, dengan mempertimbangkan secara menyeluruh antara lain pelaporan secara sukarela dan keterlibatan dalam sifat melawan hukum dari jumlah yang diputuskan untuk ditagih kembali sebagai pengayaan tanpa dasar hukum dari rumah sakit yang didirikan dan dikelola secara ilegal oleh non-tenaga medis, untuk menentukan persentase pengurangan jumlah biaya manfaat pelayanan kesehatan dan biaya pemeriksaan kesehatan yang diputuskan untuk ditagih kembali.
Berdasarkan pedoman tersebut, tergugat menetapkan persentase pengurangan bagi penggugat sebesar 60% dan memberitahukan bahwa jumlah yang ditagih kembali dari penggugat dikurangi menjadi sekitar 20 kali seratus juta won Korea Selatan; penggugat kemudian mengajukan sengketa tata usaha negara atas keputusan tersebut.
2. Gugatan berdasarkan Undang-Undang Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan, apa peraturan terkaitnya?
▣ Pasal 52 Undang-Undang Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan yang lama (Penagihan Pengayaan Tanpa Dasar Hukum)
① Badan dapat menagih seluruh atau sebagian jumlah yang setara dengan manfaat atau biaya manfaat dari orang yang menerima manfaat asuransi atau fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima biaya manfaat asuransi melalui kecurangan atau cara tidak patut lainnya.
Rumah sakit yang didirikan dan dikelola secara ilegal oleh non-tenaga medis dengan menggunakan nama dokter berarti rumah sakit yang didirikan oleh orang perseorangan yang bukan badan hukum, lalu dioperasikan dengan mempekerjakan dokter, dengan melanggar Undang-Undang Pelayanan Medis Korea Selatan yang berlaku, yang menentukan bahwa hanya dokter yang dapat mendirikan rumah sakit.
Jika seseorang mendirikan atau mengoperasikan rumah sakit tersebut meskipun tidak memenuhi persyaratan untuk mendirikannya, orang itu dapat dihukum berdasarkan undang-undang terkait.
▣ Pasal 30 Undang-Undang Pelayanan Medis Korea Selatan (Pendirian)
② Fasilitas medis hanya dapat didirikan oleh salah satu pihak berikut.
1. Dokter, dokter gigi, dokter pengobatan tradisional Korea, atau bidan
2. Negara atau pemerintah daerah
3. Badan hukum yang didirikan untuk menjalankan usaha pelayanan medis (selanjutnya disebut "badan hukum medis")
4. Badan hukum nirlaba yang didirikan berdasarkan Undang-Undang Hukum Perdata Korea Selatan atau undang-undang khusus
5. Lembaga investasi pemerintah berdasarkan Undang-Undang Dasar Pengelolaan Lembaga Investasi Pemerintah, perusahaan publik daerah berdasarkan Undang-Undang Perusahaan Publik Daerah, atau Perusahaan Kesejahteraan dan Pelayanan Medis Veteran Korea berdasarkan Undang-Undang Perusahaan Kesejahteraan dan Pelayanan Medis Veteran Korea
3. Gugatan berdasarkan Undang-Undang Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan, bagaimana putusan pengadilan tata usaha negara?
Dalam gugatan berdasarkan Undang-Undang Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan ini, penggugat mengemukakan dua dalil.
Pertama, penggugat mendalilkan bahwa ketika menerbitkan keputusan dalam perkara ini, penggugat tidak menetapkan dan mengumumkan standar keputusan serta tidak menyampaikan dasar dan alasan keputusan sehingga melanggar Undang-Undang Prosedur Administratif Korea Selatan.
Kedua, penggugat mendalilkan bahwa pedoman yang disusun tergugat tidak memiliki dasar rasional yang objektif serta melampaui dan menyalahgunakan kewenangan diskresi.
Pengadilan tata usaha negara yang memeriksa gugatan ini memberikan putusan berikut atas dalil-dalil penggugat tersebut.
Mengenai pelanggaran prosedural dalam penerbitan keputusan
Pengadilan tata usaha negara memutuskan bahwa “tergugat telah menyusun setiap pedoman sebelum menerbitkan keputusan dalam perkara ini. Jika isi surat keputusan, peraturan terkait, dan proses sampai diterbitkannya keputusan tersebut dipertimbangkan secara menyeluruh, dasar dan alasan keputusan dapat diketahui secara memadai, sehingga dalil penggugat mengenai pelanggaran prosedural tidak beralasan”.
Mengenai tindakan melampaui dan menyalahgunakan kewenangan diskresi
Menurut putusan Mahkamah Agung Korea Selatan, ketika Badan Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan menagih pengayaan tanpa dasar hukum, Badan harus menggunakan kewenangan diskresinya dengan mempertimbangkan isi manfaat pelayanan kesehatan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan (antara lain apakah pelayanan itu diberikan oleh tenaga medis yang memenuhi syarat dan apakah terjadi pemberian pelayanan medis secara berlebihan), serta peran orang yang namanya digunakan untuk mendirikan fasilitas medis dan tingkat sifat melawan hukumnya dalam proses pendirian dan pengoperasian fasilitas tersebut. Jika penagihan dilakukan tanpa mempertimbangkan hal-hal tersebut, keputusan itu melawan hukum karena melampaui dan menyalahgunakan kewenangan diskresi. (Lihat antara lain Putusan Mahkamah Agung Korea Selatan tanggal 4 Juni 2020, Nomor 2015두39996)
Tergugat kemudian kembali merevisi standar diskresinya dan menyusun pedoman. Pengadilan menilai bahwa cakupan persentase pengurangan bagi orang yang namanya digunakan untuk mendirikan fasilitas seperti penggugat telah diperluas dalam pedoman tersebut sehingga kerugian yang akan dialami penggugat tidak besar.
Selain itu, pedoman tersebut membagi dan memerinci jumlah tagihan yang tidak patut ke dalam 25 rentang sehingga jumlah yang ditagih kembali dapat dibedakan menurut tingkat pelanggaran. Oleh karena itu, pengadilan menilai bahwa pedoman tersebut secara memadai mencerminkan hal-hal yang harus dipertimbangkan tergugat dalam menggunakan kewenangan diskresinya.
Lebih lanjut, meskipun pengurangan yang cukup besar telah diberikan berdasarkan pedoman yang disusun tergugat, keseluruhan biaya manfaat pelayanan kesehatan tetap merupakan jumlah besar yang seluruhnya melampaui sekitar 5 miliar won Korea Selatan. Pengadilan menyatakan bahwa keputusan penagihan kembali tersebut disebabkan oleh tingginya tingkat sifat melawan hukum dari perbuatan penggugat, bukan karena pedoman tergugat tidak memiliki dasar rasional yang objektif. Karena sulit untuk menyatakan bahwa tergugat telah melampaui dan menyalahgunakan kewenangan diskresinya, tuntutan penggugat ditolak.
4. Gugatan berdasarkan Undang-Undang Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan, bagaimana strategi Daeryun?
Kita telah menganalisis putusan pengadilan tata usaha negara yang menyatakan bahwa keputusan untuk kembali menagih biaya manfaat pelayanan kesehatan dari rumah sakit yang didirikan dan dikelola secara ilegal oleh non-tenaga medis dengan menggunakan nama dokter berdasarkan Undang-Undang Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan tidak melawan hukum.
🔗Grup Litigasi Medis Firma Hukum Daeryun (Perseroan Terbatas) dipimpin oleh pengacara spesialis medis yang memiliki pengetahuan khusus dan pengalaman luas di bidang tersebut serta memberikan hasil optimal bagi klien yang bekerja di sektor pelayanan medis.
Kami juga membantu penanganan 🔗gugatan tata usaha negara di bidang pelayanan medis, termasuk keputusan penagihan kembali, bersamaan dengan perkara pidana atas pelanggaran Undang-Undang Pelayanan Medis Korea Selatan.
Jika Anda mengalami kesulitan terkait masalah tersebut, silakan menghubungi Firma Hukum Daeryun (Perseroan Terbatas) kapan saja.
