Keputusan penagihan kembali pembayaran manfaat pelayanan kesehatan

Manfaat pelayanan kesehatan adalah suatu sistem yang digunakan Badan Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan untuk menanggung biaya tertentu atas pemeriksaan dan perawatan yang diperlukan akibat penyakit, cedera, persalinan, dan keadaan lainnya.

Manfaat tersebut diberikan sebagai salah satu manfaat asuransi berdasarkan Undang-Undang Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan dan mencakup seluruh layanan medis, termasuk konsultasi dan pemeriksaan, pemberian obat-obatan dan bahan medis, serta tindakan dan operasi.

Setelah mengikat kontrak dengan penanggung, fasilitas pelayanan kesehatan memberikan pelayanan yang sesuai kepada penerima manfaat asuransi kesehatan dan kemudian menagih biaya manfaat tersebut kepada Badan Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan.

Badan tersebut dapat memungut seluruh jumlah yang telah dibayarkan apabila fasilitas pelayanan kesehatan atau pihak terkait menerima manfaat asuransi melalui tipu daya atau cara tidak patut lainnya.

Perbuatan tersebut termasuk dalam Pasal 57 ayat (1) Undang-Undang Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan, dan pemungutan jumlah yang dibayarkan dapat berkembang lebih jauh dari sekadar penagihan kembali hingga mencakup penghukuman pidana dan keputusan tata usaha negara.

Badan Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan juga dapat menagih kembali manfaat pelayanan kesehatan yang telah dibayarkan kepada fasilitas medis atau apotek yang didirikan dan dioperasikan secara ilegal dengan meminjam nama, seperti rumah sakit yang dikelola pihak nonmedis dan apotek yang dikelola pihak nonapoteker.

Kasus rumah sakit atau apotek semacam ini tidak berhenti pada penagihan kembali semata. Pengelola dapat dibebani tanggung jawab langsung untuk membayar jumlah yang ditagih kembali dan sering kali menghadapi tindakan tegas lebih lanjut, seperti pelaporan pidana dan pemungutan nilai pengganti dari harta kekayaan.

Kelalaian fasilitas pelayanan kesehatan dalam memeriksa kelayakan penerima manfaat asuransi atau tindakan menerbitkan surat diagnosis maupun surat keterangan palsu dapat menjadi dasar keputusan penagihan kembali.

Dalam hal ini, tanggung renteng dapat dibebankan tidak hanya kepada fasilitas pelayanan kesehatan, tetapi juga kepada tenaga medis dan pasien yang terkait.

Apabila orang yang menerima manfaat asuransi melalui tipu daya atau cara tidak patut lainnya merupakan tanggungan, Badan Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan juga dapat membebankan tanggung renteng kepada pesertanya.

Artinya, sekalipun peserta asuransi tidak terlibat langsung dalam penerimaan manfaat secara tidak patut, kewajiban membayar jumlah yang ditagih kembali dapat timbul secara tanggung renteng apabila anggota lain dalam rumah tangga yang sama menerima manfaat secara tidak patut.

Badan Asuransi Kesehatan Nasional Korea Selatan juga dapat menagih kembali biaya tersebut dari fasilitas pelayanan kesehatan apabila fasilitas tersebut menerima pembayaran manfaat pelayanan kesehatan secara tidak patut.

Dalam hal ini, Badan tersebut harus segera mengembalikan jumlah klaim tidak patut tersebut kepada peserta atau tanggungan. Apabila terdapat jumlah yang harus dibayarkan, jumlah itu dapat diperhitungkan dengan premi asuransi peserta dan kewajiban lainnya.

Apabila hendak menggugat keputusan penagihan kembali pembayaran manfaat pelayanan kesehatan, banding administratif dapat diajukan kepada Komite Mediasi Sengketa Asuransi Kesehatan dalam waktu 90 hari sejak tanggal keputusan diterima atau dalam waktu 180 hari sejak tanggal keputusan dibuat.

Banding administratif merupakan prosedur untuk meminta pemeriksaan kembali atas keputusan badan administrasi dan menjadi cara untuk menggugat keabsahan keputusan secara cepat dan relatif sederhana.

Namun, sekalipun telah mengajukan banding administratif, gugatan tata usaha negara tetap dapat diajukan secara terpisah setelahnya.

Secara terpisah dari banding administratif, fasilitas pelayanan kesehatan dapat mengajukan gugatan tata usaha negara terhadap keputusan penagihan kembali.

Karena fasilitas pelayanan kesehatan menanggung beban untuk membuktikan bahwa keputusan penagihan kembali tersebut tidak patut, alat bukti terkait harus dipersiapkan secara memadai selama proses gugatan.

Gugatan pembatalan harus diajukan dalam waktu 90 hari sejak tanggal diketahuinya keputusan tersebut dan tidak dapat lagi diajukan setelah 1 tahun sejak tanggal keputusan dibuat.

Kedua tenggat tersebut bukanlah pilihan alternatif. Oleh karena itu, gugatan pembatalan tidak dapat diajukan apabila salah satunya telah terlewati.

Karena itu, tenggat harus diperiksa dengan saksama dan gugatan harus diajukan tepat waktu.

① Penyangkalan terhadap dalil pengayaan tanpa dasar hukum

Badan tersebut menilai bahwa fasilitas pelayanan kesehatan menerima manfaat asuransi dengan cara yang tidak patut, tetapi fasilitas itu harus membuktikan bahwa klaim manfaat diajukan secara sah sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.

② Pembuktian tidak adanya kesengajaan atau kelalaian

Sekalipun terdapat pengayaan tanpa dasar hukum, harus ditunjukkan bahwa hal tersebut tidak terjadi akibat kesengajaan atau kelalaian.

Dengan kata lain, perlu dijelaskan secara aktif bahwa tidak terdapat kesalahan dalam tindakan medis maupun proses pengajuan klaim dan bahwa keadaan tersebut tidak dapat dihindari.

③ Penyangkalan atau pengurangan kerugian yang didalilkan oleh Badan

Sekalipun Badan tersebut menyatakan bahwa kerugian telah terjadi, penting untuk membuktikan bahwa sebenarnya tidak terdapat kerugian atau bahwa kerugiannya sangat kecil.