CONTENTS
- 1. Décision de recouvrement des prestations de soins | Notion
- - Définition des prestations de soins
- 2. Décision de recouvrement des prestations de soins | Principaux types
- - Obtention de prestations d’assurance par tromperie ou autre méthode indue
- - Ouverture par une personne non habilitée au moyen d’un prêt de nom
- - Délivrance d’un faux certificat médical et défaut de vérification de l’admissibilité
- 3. Décision de recouvrement des prestations de soins | Responsabilité solidaire et recouvrement
- - Naissance de la responsabilité solidaire
- - Cas dans lesquels l’établissement de santé est soumis au recouvrement
- 4. Décision de recouvrement des prestations de soins | Voies de recours
- - Exercice d’un recours administratif
- - Introduction d’un contentieux administratif
- - Éléments à démontrer
- 5. Décision de recouvrement des prestations de soins | Assistance juridique
1. Décision de recouvrement des prestations de soins | Notion
Une décision de recouvrement des prestations de soins est un acte administratif par lequel le Service national d’assurance maladie de la République de Corée exige d’un établissement de santé la restitution de tout ou partie des prestations qu’il lui a versées, lorsqu’il estime notamment qu’elles ont été indûment réclamées ou versées par erreur.
Définition des prestations de soins
Les prestations de soins constituent un dispositif par lequel le Service national d’assurance maladie prend en charge une partie des frais liés aux consultations et aux traitements rendus nécessaires notamment par une maladie, une blessure ou un accouchement.
Elles sont fournies comme une forme de prestation d’assurance en vertu de la « Loi sur l’assurance maladie nationale » et couvrent l’ensemble des services médicaux, notamment les consultations et examens, la fourniture de médicaments et de matériels thérapeutiques, les traitements et les interventions chirurgicales.
Après avoir conclu une convention avec l’organisme assureur, l’établissement de santé dispense des soins appropriés aux bénéficiaires de l’assurance maladie, puis réclame au Service national d’assurance maladie le paiement des frais correspondants.
2. Décision de recouvrement des prestations de soins | Principaux types
Une décision de recouvrement des prestations de soins peut être prise dans de nombreuses situations, qui ne se limitent pas à une simple erreur de facturation, mais comprennent également les demandes intentionnellement indues et les violations de la législation.
L’article 57 de la « Loi sur l’assurance maladie nationale » de la République de Corée définit clairement les motifs de recouvrement. Les cas suivants figurent parmi les principaux types prévus par cette disposition.
Obtention de prestations d’assurance par tromperie ou autre méthode indue
Lorsque des prestations d’assurance ont été obtenues par un établissement de santé ou une personne concernée au moyen d’une tromperie ou de toute autre méthode indue, le Service national d’assurance maladie peut recouvrer l’intégralité des sommes versées.
• Demande présentant comme bénéficiaire admissible un patient qui ne remplit pas les conditions requises
• Demande frauduleuse présentant comme couvert un acte non pris en charge par l’assurance
Ces actes relèvent de l’article 57, paragraphe 1, de la « Loi sur l’assurance maladie nationale ». Outre le recouvrement des sommes, ils peuvent également entraîner des sanctions pénales et administratives.
Ouverture par une personne non habilitée au moyen d’un prêt de nom
Le Service national d’assurance maladie peut également recouvrer les prestations de soins versées à un établissement médical ou à une pharmacie ouverts et exploités illégalement au moyen du prêt du nom d’un professionnel habilité, notamment un hôpital ou une pharmacie administrés en réalité par une personne non habilitée.
• Cas dans lequel une personne qui n’est pas pharmacien ouvre et exploite une pharmacie enregistrée uniquement au nom d’un pharmacien (pharmacie administrée par une personne non habilitée)
Dans de tels cas, les mesures ne se limitent souvent pas au recouvrement : l’exploitant peut être personnellement tenu au paiement des sommes réclamées et faire l’objet d’une dénonciation pénale ainsi que d’une confiscation de la valeur équivalente de ses biens.
Délivrance d’un faux certificat médical et défaut de vérification de l’admissibilité
Le défaut de vérification, par un établissement de santé, de l’admissibilité d’une personne aux prestations d’assurance, ainsi que la délivrance d’un faux certificat médical ou d’une fausse attestation, peuvent donner lieu à une décision de recouvrement.
• Soins dispensés sans vérifier si le patient était assuré
• Demande de prestations fondée sur un faux certificat médical
Dans ce cas, une responsabilité solidaire peut être imposée à l’établissement de santé, aux professionnels de santé concernés et au patient.
3. Décision de recouvrement des prestations de soins | Responsabilité solidaire et recouvrement
La responsabilité découlant d’une décision de recouvrement des prestations de soins peut s’étendre au-delà du bénéficiaire indu, notamment à l’assuré ou à l’établissement de santé qui lui est lié.
En particulier, la responsabilité solidaire peut conduire au recouvrement même en l’absence de participation directe. Un examen attentif des faits propres à chaque affaire et une réponse juridique dans les délais applicables sont donc importants.
Naissance de la responsabilité solidaire
Lorsque la personne ayant obtenu des prestations d’assurance par tromperie ou par toute autre méthode indue est une personne à charge, le Service national d’assurance maladie peut également engager la responsabilité solidaire de l’assuré dont elle dépend.
Ainsi, même si l’assuré n’a pas personnellement participé à l’obtention indue des prestations, il peut être solidairement tenu au paiement des sommes à recouvrer lorsqu’un membre de son foyer a indûment perçu ces prestations.
Cas dans lesquels l’établissement de santé est soumis au recouvrement
Lorsqu’un établissement de santé a indûment perçu le remboursement de frais liés aux prestations de soins, le Service national d’assurance maladie peut également en recouvrer le montant auprès de cet établissement.
Dans ce cas, le Service doit restituer sans délai à l’assuré ou à la personne à sa charge le montant indûment réclamé. Lorsqu’une somme doit être versée à l’assuré, elle peut être compensée avec les cotisations d’assurance de celui-ci ou avec d’autres sommes dues.
4. Décision de recouvrement des prestations de soins | Voies de recours
Lorsqu’il conteste une décision de recouvrement des prestations de soins, l’établissement de santé peut exercer les voies de recours suivantes contre la décision du Service national d’assurance maladie.
Exercice d’un recours administratif
Une décision de recouvrement des prestations de soins peut faire l’objet d’un recours administratif devant la Commission coréenne de règlement des litiges de l’assurance maladie dans les 90 jours suivant la date de sa notification ou dans les 180 jours suivant la date à laquelle elle a été prise.
Le recours administratif est une procédure permettant de demander à une autorité administrative de réexaminer un acte. Il permet d’en contester la légalité selon une procédure relativement rapide et simple.
Toutefois, l’exercice de ce recours n’empêche pas d’engager ultérieurement un contentieux administratif distinct.
Introduction d’un contentieux administratif
Indépendamment du recours administratif, l’établissement de santé peut engager un contentieux administratif contre la décision de recouvrement.
Dans le cadre de la procédure, il incombe à l’établissement de santé de démontrer que la décision de recouvrement est injustifiée. Il doit donc préparer des éléments de preuve suffisants.
Le recours en annulation doit être introduit dans les 90 jours suivant la date à laquelle l’intéressé a eu connaissance de la décision. Il ne peut plus être exercé après l’expiration d’un délai de 1 an à compter de la date à laquelle la décision a été prise.
Ces deux délais ne sont pas alternatifs : l’expiration de l’un ou de l’autre rend le recours en annulation irrecevable.
Il est donc important de vérifier ces délais et d’introduire le recours avant leur expiration.
Éléments à démontrer
① Contestation de l’existence d’un enrichissement sans cause
Le Service national d’assurance maladie peut estimer que l’établissement de santé a obtenu des prestations d’assurance par un procédé indu. L’établissement doit alors démontrer qu’il a en réalité demandé les prestations de manière licite et conformément aux critères applicables.
② Démonstration de l’absence d’intention ou de négligence
Même en présence d’un enrichissement sans cause, il convient de montrer que celui-ci ne résulte ni d’un acte intentionnel ni d’une négligence.
Il faut ainsi expliquer que les actes médicaux et la procédure de demande ne comportaient aucune irrégularité et que la situation était inévitable.
③ Contestation ou réduction du préjudice allégué par le Service
Même lorsque le Service soutient qu’un préjudice a été causé, il est important de démontrer que ce préjudice n’existe pas ou qu’il est très limité.
5. Décision de recouvrement des prestations de soins | Assistance juridique
Les décisions de recouvrement des prestations de soins soulèvent des questions juridiques complexes. Leur contestation nécessite des éléments de preuve suffisants et une stratégie adaptée.
La charge de la preuve incombant à l’établissement de santé, l’assistance d’un avocat disposant d’une expérience pertinente peut être utile pour préparer la contestation.
Les avocats du Cabinet intervenant en droit médical et en droit administratif coopèrent afin d’apporter une assistance juridique depuis la décision de recouvrement des prestations de soins jusqu’aux éventuels contentieux ultérieurs.
Cette assistance vise à protéger les droits du client et à limiter les préjudices évitables au moyen d’une réponse structurée et adaptée à sa situation.
En cas de difficulté liée à une décision de recouvrement des prestations de soins, il est possible d’élaborer une stratégie avec un 🔗avocat en droit médical.
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