Litige relatif aux indemnités d’assurance | décision sur la question de savoir si les actes médicaux du médecin ont causé un préjudice à l’assureur

Dans le cadre d’un litige relatif à des indemnités d’assurance, cette affaire portait sur la question de savoir si les actes médicaux d’un médecin constituaient un fait dommageable ayant incité des patients à percevoir des indemnités d’assurance couvrant leurs frais médicaux réels.

La demanderesse est une compagnie d’assurances proposant une assurance couvrant les frais médicaux réels, tandis que le défendeur est un médecin qui exploite une clinique chirurgicale.

Les assurés concernés ont subi, dans la clinique exploitée par le défendeur, une ablation par radiofréquence destinée à retirer des nodules thyroïdiens. Cette intervention consistait à insérer une aiguille dans la tumeur de la thyroïde, puis à émettre des radiofréquences afin de provoquer sa nécrose. Après avoir réglé les frais médicaux au défendeur, ils ont perçu de la demanderesse des indemnités d’assurance correspondant au montant des frais médicaux effectivement engagés.

La demanderesse a intenté cette action en dommages-intérêts en soutenant que le défendeur avait, dans le but d’en tirer profit, commis un fait dommageable en pratiquant des interventions inutiles sur les assurés concernés et en leur faisant même recevoir des soins hospitaliers, les incitant ou les aidant ainsi à percevoir des indemnités d’assurance couvrant leurs frais médicaux réels.

Les questions en litige étaient les suivantes : ▲ l’existence d’un fait dommageable imputable au défendeur ▲ la survenance d’un préjudice et l’existence d’un lien de causalité.

Dans ce litige relatif à des indemnités d’assurance, la juridiction coréenne a rejeté l’appel de la demanderesse pour les motifs suivants et confirmé le jugement de première instance, qui avait rejeté ses demandes et mis les frais de justice à sa charge.

L’un des assurés concernés avait dans sa famille une personne ayant souffert d’un cancer de la thyroïde. La juridiction a estimé qu’il ne pouvait être exclu que cette circonstance subjective ait influé sur sa décision de subir l’intervention.

Au regard de ces circonstances, la formation de jugement a estimé que le seul fait que le défendeur ait pratiqué l’ablation par radiofréquence en fonction des symptômes subjectifs signalés par ses patients, à savoir les assurés concernés, ou de la volonté de ceux-ci ne permettait pas de conclure qu’il avait commis un fait dommageable à l’égard de la demanderesse, la compagnie d’assurances.

Dans cette affaire relative à un litige portant sur des indemnités d’assurance, l’un des principaux enjeux consistait à établir que le professionnel de santé avait fourni des services médicaux au patient sur la base de son appréciation subjective.

Les professionnels de santé et les responsables d’établissements de santé sont tenus de fournir les meilleurs soins possibles aux patients. En vertu de la Loi de la République de Corée sur les services médicaux, ils ont également l’obligation de « s’efforcer d’améliorer la qualité des soins, de prévenir les infections associées aux soins et de faire progresser les techniques médicales afin de fournir les meilleurs services médicaux possibles aux patients ».

En outre, il incombait à la compagnie d’assurances demanderesse de prouver « l’existence d’un fait dommageable commis par le médecin à l’égard de l’assureur ainsi que la survenance d’un préjudice ». La demanderesse n’a toutefois pas établi l’existence d’un lien de causalité direct entre l’intervention concernée et le versement des indemnités d’assurance.

Il convient ainsi de rappeler que, dans les litiges relatifs aux indemnités d’assurance médicale, une demande de dommages-intérêts fondée sur un fait dommageable suppose la réunion de toutes les conditions suivantes : un fait générateur, la survenance d’un préjudice et un lien de causalité.

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