Спор о страховой выплате | Решение по вопросу о том, причинило ли оказание врачом медицинской помощи ущерб страховой компании

В деле по спору о страховой выплате рассматривался вопрос о том, являлось ли оказание врачом медицинской помощи деликтом (причинением вреда неправомерными действиями), направленным на побуждение пациентов к получению страхового возмещения по полису медицинского страхования, покрывающего фактические расходы.

Истцом выступала страховая компания, предоставляющая страхование фактических медицинских расходов, а ответчиком — врач, управляющий хирургической клиникой.

Застрахованные по данному делу прошли в клинике ответчика радиочастотную абляцию: в опухоль щитовидной железы вводилась игла, через которую подавалась радиочастотная энергия, вызывавшая некроз опухоли и удаление узла щитовидной железы. После оплаты ответчику стоимости лечения они получили от истца страховое возмещение в размере фактических медицинских расходов.

Истец подал настоящий иск о возмещении вреда, утверждая, что ответчик с целью извлечения прибыли провел застрахованным ненужные процедуры и направил их на стационарное лечение, тем самым побудив их к получению страхового возмещения либо оказав им в этом содействие, что являлось деликтом (причинением вреда неправомерными действиями).

Предметом спора были ▲наличие деликта со стороны ответчика ▲причинно-следственная связь с возникновением ущерба.

По спору о страховой выплате суд по следующим основаниям отказал в удовлетворении требований истца, оставил без изменения решение суда первой инстанции о возложении судебных расходов на истца и отклонил апелляционную жалобу истца.

Суд признал, что нельзя исключить вероятность влияния субъективных обстоятельств на решение одного из застрахованных пройти процедуру, поскольку у него имелся член семьи, болевший раком щитовидной железы.

С учетом указанных обстоятельств суд пришел к выводу, что сам по себе факт проведения ответчиком радиочастотной абляции с учетом субъективных симптомов, на которые жаловались застрахованные пациенты, либо по их желанию не позволяет однозначно признать действия ответчика деликтом (причинением вреда неправомерными действиями) в отношении истца — страховой компании.

В деле по спору о страховой выплате одним из основных вопросов было доказывание того, что медицинский работник оказал пациенту медицинские услуги на основании собственной оценки.

Медицинские работники и руководители медицинских учреждений обязаны предоставлять пациентам медицинскую помощь максимально возможного качества. В соответствии с Законом Республики Корея о медицинском обслуживании на них возложена обязанность «прилагать усилия для повышения качества медицинской помощи, профилактики инфекций, связанных с ее оказанием, развития медицинских технологий и предоставления пациентам медицинских услуг максимально возможного качества».

Бремя доказывания «совершения врачом деликта в отношении страховой компании и возникновения ущерба» лежало на страховой компании-истце. Однако истец не смог доказать наличие прямой причинно-следственной связи между процедурой и выплатой страхового возмещения.

В спорах о страховых выплатах в медицинской сфере для удовлетворения иска о возмещении вреда, причиненного деликтом, должны быть в совокупности установлены противоправное действие, возникновение ущерба и причинно-следственная связь.

Дэрюн при участии 🔗адвокатов, специализирующихся на гражданских делах и 🔗адвокатов, специализирующихся на медицинском праве, имеющих опыт ведения многочисленных дел по медицинским спорам и медицинской медиации, разрабатывает индивидуальные стратегии ведения споров о страховых выплатах в медицинской сфере.