CONTENTS
- 1. Решение о взыскании медицинских страховых выплат | Понятие
- - Что такое медицинское пособие
- 2. Решение о взыскании выплаченных медицинских пособий | Основные виды
- - Получение страховых выплат обманным или неправомерным путём
- - Открытие учреждения по подставному имени неуполномоченным лицом
- - Выдача подложных медицинских справок и непроверка квалификации
- 3. Решение о взыскании выплат по медицинскому страхованию | Солидарная ответственность и взыскание
- - Возникновение солидарной ответственности
- - Случаи взыскания средств с медицинских учреждений
- 4. Решение о взыскании выплат по медицинскому страхованию | Порядок обжалования
- - Подача жалобы в порядке административного обжалования
- - Подача административного иска
- - Ключевые моменты доказывания
- 5. Решение о взыскании выплат за медицинский уход | Юридическая поддержка
1. Решение о взыскании медицинских страховых выплат | Понятие
Распоряжение о возмещении пособий по уходу за больными относится к административному распоряжению, при котором медицинское учреждение получает обратно некоторые или все пособия по уходу, выплаченные Национальной корпорацией медицинского страхования, после того, как Корпорация определит, что сумма была несправедливо востребована или выплачена по ошибке.
Что такое медицинское пособие
Пособие по уходу представляет собой систему, в которой Национальная корпорация медицинского страхования покрывает определенные расходы на медицинское лечение и лечение, необходимое в связи с болезнью гражданина, травмой, рождением ребенка и т. д.
Оно предоставляется в качестве одной из страховых выплат в соответствии с Законом о национальном медицинском страховании и включает в себя все медицинские услуги, такие как осмотр и обследование, оплата лекарств и лечебных материалов, а также лечение и хирургическое вмешательство.
После подписания договора со страховщиком медицинское учреждение предоставляет получателям медицинского страхования соответствующее лечение и взамен взимает плату за оплату от Национальной корпорации медицинского страхования.
2. Решение о взыскании выплаченных медицинских пособий | Основные виды
Распоряжение о взыскании пособий по уходу за больными может быть выдано в самых разных случаях, не только в случае простых ошибок при выставлении счетов, но и в случаях, связанных с умышленными несправедливыми требованиями или нарушениями законодательства.
Статья 57 Закона о национальном медицинском страховании четко определяет причины восстановления, и согласно соответствующей статье репрезентативными являются следующие виды.
Получение страховых выплат обманным или неправомерным путём
Если медицинское учреждение или связанное с ним лицо получает страховые выплаты обманным или иным недобросовестным способом, Корпорация может взыскать всю выплаченную сумму.
• Заявление о неквалифицированных пациентах, маскирование их под получателей льгот.
• Ложные заявления, маскирование непокрываемых предметов под льготы.
Эти действия подпадают под действие пункта 1 статьи 57 Закона о национальном медицинском страховании, и сбор денег не ограничивается простым возмещением, но также может быть расширен до уголовного наказания и административного взыскания.
Открытие учреждения по подставному имени неуполномоченным лицом
Корпорация также может взыскать льготы по медицинскому обслуживанию, выплаченные медицинским учреждениям или аптекам, которые незаконно открыты и действуют под названиями «Офис-менеджер больницы» и «Офис-менеджер аптеки».
• Когда лицо, не являющееся фармацевтом, открывает и управляет аптекой и регистрирует только имя фармацевта (Аптека секретаря)
Эти офисные больницы и офисные аптеки не ограничиваются простым возвратом денег, но оператор несет прямую ответственность за возврат денег, и во многих случаях за этим следуют жесткие меры, такие как уголовные обвинения и взыскание имущества.
Выдача подложных медицинских справок и непроверка квалификации
Если медицинское учреждение не подтвердило право на получение страховой выплаты или выдало фальшивую медицинскую справку или подтверждение, оно подлежит взысканию.
• Предоставление лечения без проверки того, являетесь ли вы подписчиком.
• Получение льгот путем выдачи поддельной медицинской справки.
При этом солидарная ответственность может быть возложена не только на медицинское учреждение, но и на весь связанный с ним медицинский персонал и пациентов.
3. Решение о взыскании выплат по медицинскому страхованию | Солидарная ответственность и взыскание
Объем ответственности за взыскание компенсации за медицинскую помощь может распространяться не только на сторону, получившую неправомерную оплату, но и на связанного с ней абонента или медицинское учреждение.
В частности, в случае солидарной ответственности вы можете подлежать взысканию независимо от непосредственного участия, поэтому очень важны тщательное изучение фактов каждого дела и оперативное юридическое реагирование.
Возникновение солидарной ответственности
Если лицо, получившее страховое пособие обманным путем или другими несправедливыми способами, является иждивенцем, Национальная корпорация медицинского страхования может привлечь подписчика к солидарной ответственности.
Иными словами, даже если застрахованное лицо не принимало непосредственного участия в получении неправомерной выгоды, если незаконное пособие получило лицо, принадлежащее к тому же домохозяйству, обязанность по выплате возмещения может возникнуть солидарно.
Случаи взыскания средств с медицинских учреждений
Даже если медицинское учреждение несправедливо получило затраты на возмещение расходов на медицинскую помощь, Корпорация может взыскать их с соответствующего медицинского учреждения.
В этом случае Корпорация должна без промедления вернуть несправедливо заявленную сумму абоненту или иждивенцу, а если есть сумма, подлежащая выплате, она может быть зачтена в счет страховых взносов подписчика и т. д.
4. Решение о взыскании выплат по медицинскому страхованию | Порядок обжалования
Если имеется возражение против решения о возмещении пособий по уходу за больными, медицинское учреждение может обжаловать решение Корпорации, выполнив следующие процедуры.
Подача жалобы в порядке административного обжалования
В случае неудовлетворения распоряжением о взыскании пособия по уходу за больным, со дня получения распоряжения.Подайте административную апелляцию в Комитет по медиации споров по медицинскому страхованию в течение 90 или 180 дней с даты вынесения решения.Вы можете это сделать.
Административное судебное решение представляет собой процедуру запроса о пересмотре решения административного органа и представляет собой быстрый и относительно простой способ оспорить законность решения.
Однако даже в случае подачи административной апелляции позже можно подать отдельный административный иск.
Подача административного иска
Отдельно от административных дел медицинские учреждения могут подавать административные иски о взыскании.
В ходе судебного процесса медицинское учреждение несет ответственность за доказывание несправедливости решения о взыскании задолженности, поэтому необходимо подготовить достаточные соответствующие доказательства.
Иски об аннулировании начинаются со дня, когда стало известно о решении.Оно должно быть подано в течение 90 дней и не может быть подано по истечении одного года с даты вынесения решения.
Эти два периода не являются обязательными, поэтому после любого из них вы не сможете подать иск об аннулировании.
Поэтому очень важно проверить сроки и подать иск в установленные сроки.
Ключевые моменты доказывания
① Отказ в иске о несправедливом обогащении
Несмотря на то, что Корпорация установит, что медицинское учреждение получило страховые выплаты незаконным способом, медицинское учреждение должно доказать, что оно действительно истребовало страховые выплаты на законных основаниях в соответствии с установленными нормами.
② Доказательство отсутствия умысла или халатности
Даже если имело место неосновательное обогащение, необходимо доказать, что оно не было вызвано умыслом или неосторожностью.
Другими словами, вы должны активно объяснять, что в медицинской практике и процессе выставления счетов не было ошибки и что это неизбежная ситуация.
③ Отказ в возмещении убытков или уменьшение ущерба, заявленного Корпорацией.
Даже если корпорация утверждает, что ущерб был причинен, важно доказать, что на самом деле ущерба не было или что он был очень незначительным.
5. Решение о взыскании выплат за медицинский уход | Юридическая поддержка
Юридическое толкование возмещения пособий по уходу за больными является сложным, и для обжалования решения необходимы достаточные подтверждающие материалы и стратегия профессионального реагирования.
В частности, поскольку бремя доказывания лежит на медицинском учреждении, ответ в одиночку может оказаться невыгодным, поэтому помощь опытного адвоката очень важна.
Медицинские и административные адвокаты этой корпорации работают в тесном сотрудничестве, чтобы обеспечить комплексную юридическую поддержку, начиная со стадии возмещения пособий по уходу и заканчивая всеми судебными исками, которые могут возникнуть в дальнейшем.
Мы делаем все возможное, чтобы защитить права наших клиентов и свести к минимуму ненужный ущерб посредством систематического реагирования и индивидуальных стратегий.
Если вы столкнулись с проблемой восстановления неотложной сестринской помощи 🔗адвокат, специализирующийся на медицинском правеМы надеемся, что вы вместе выработаете стратегию реагирования.
Подробнее
Watch related video content
for this case study.
Сложный медицинский иск: какова стратегия успеха?
