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업무분야

요양급여환수처분

요양급여환수처분이란, 병원에 그동안 지급한 요양급여를 환수 처분하는 것을 말합니다. 억울한 요양급여환수처분을 받았을 때 대응을 해야 큰 피해를 막을 수 있습니다.

CONTENTS
  • 1. 요양급여환수처분 | 개념
    • - 요양급여란
  • 2. 요양급여환수처분 | 주요 유형
    • - 속임수나 부당한 방법에 의한 보험급여 수령
    • - 무자격자의 명의대여 개설
    • - 거짓 진단서 발급 및 자격 확인 미이행
  • 3. 요양급여환수처분 | 연대책임 및 환수
    • - 연대책임 발생
    • - 요양기관이 환수 대상이 되는 경우
  • 4. 요양급여환수처분 | 불복절차
    • - 행정심판 청구
    • - 행정소송 제기
    • - 입증 포인트
  • 5. 요양급여환수처분 | 법률 지원

1. 요양급여환수처분 | 개념

법무법인 대륜의 요양급여환수처분 내용 설명

요양급여환수처분은 요양기관이 국민건강보험공단으로부터 지급받은 요양급여 중 일부 또는 전부에 대해, 공단이 부당청구 또는 착오지급 등으로 판단하여 그 금액을 다시 돌려받는 행정처분을 말합니다.

요양급여란

요양급여는 국민건강보험공단이 국민의 질병, 부상, 출산 등으로 인해 필요하게 되는 진료·처치에 대해 일정한 비용을 지원하는 제도를 말합니다.

「국민건강보험법」에 따라 보험급여의 하나로 제공되며, 진찰·검사, 약제 및 치료재료의 지급, 처치·수술 등 의료서비스 전반을 포함합니다.

요양기관은 보험자와 계약을 체결한 후, 건강보험 수급자에게 적절한 진료를 제공하고 그 대가로 국민건강보험공단으로부터 급여비를 청구하게 됩니다.

2. 요양급여환수처분 | 주요 유형

요양급여환수처분은 단순한 청구 착오뿐 아니라, 고의적인 부당청구 또는 법령 위반과 관련된 경우 광범위하게 내려질 수 있습니다.

「국민건강보험법」 제57조는 환수처분의 사유를 명확히 규정하고 있으며, 해당 조항에 따라 아래와 같은 유형들이 대표적입니다.

속임수나 부당한 방법에 의한 보험급여 수령

공단은 요양기관이나 관련자가 속임수 또는 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우, 지급한 금액 전부를 징수할 수 있습니다.

• 실질 진료 없이 허위로 진료기록을 작성해 요양급여 청구

• 자격 없는 환자를 급여 대상자로 위장해 청구

• 비급여 항목을 급여로 둔갑시켜 허위 청구

이러한 행위는 「국민건강보험법」 제57조 제1항에 해당하며, 징수금은 단순 환수에 그치지 않고 형사처벌 및 행정처분으로도 확장될 수 있습니다.

무자격자의 명의대여 개설

사무장병원 및 사무장약국 등 명의를 대여받아 불법으로 개설·운영한 의료기관 또는 약국에 대해서도 공단은 지급된 요양급여를 환수할 수 있습니다.

• 의료인이 아닌 사람이 병원을 차린 뒤 의사의 명의를 빌려 등록한 경우 (사무장병원)

• 약사가 아닌 사람이 약국을 개설하고 운영하면서, 약사 명의만 등록한 경우 (사무장약국)

이러한 사무장병원이나 사무장약국은 단순히 환수로 그치지 않고, 운영자에게 직접 환수금 납부 책임이 부과되며, 형사 고발과 재산 추징 등 강력한 조치가 이어지는 경우가 많습니다.

거짓 진단서 발급 및 자격 확인 미이행

요양기관이 보험급여 대상자 확인을 소홀히 하거나, 허위 진단서나 확인서를 발급하는 행위는 환수처분 대상이 됩니다.

• 보험증, 신분증을 확인하지 않고 진료 후 청구

• 가입자 여부를 확인하지 않은 채 진료를 제공

• 거짓 진단서를 발급해 급여 청구

이 경우에는 요양기관뿐만 아니라 관련된 의료인, 환자 모두에게 연대책임이 부과될 수 있습니다.

3. 요양급여환수처분 | 연대책임 및 환수

대륜 요양급여환수처분 연대 책임 환수 업무분야

요양급여환수처분은 부당수급 당사자뿐 아니라, 그와 연관된 가입자나 요양기관까지 책임 범위가 확장될 수 있습니다.

특히 연대책임의 경우 직접적인 가담 여부와 무관하게 환수 대상이 될 수 있어, 사안별 사실관계에 대한 면밀한 검토와 신속한 법적 대응이 매우 중요합니다.

연대책임 발생

국민건강보험공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이 피부양자인 경우, 그 가입자에게도 연대책임을 물을 수 있습니다.

즉, 피보험자 본인이 직접 부정수급에 관여하지 않았더라도, 같은 세대에 속한 자가 부당수급을 한 경우에는 그에 대한 환수금 납부의무가 연대하여 발생할 수 있는 것입니다.

요양기관이 환수 대상이 되는 경우

요양기관이 요양급여비용을 부당하게 수령한 경우에도 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 환수할 수 있습니다.

이 경우, 공단은 해당 부당청구 금액을 가입자나 피부양자에게 지체 없이 반환하여야 하며, 지급해야 할 금액이 있을 경우 가입자의 보험료 등과 상계할 수 있습니다.

4. 요양급여환수처분 | 불복절차

요양급여환수처분에 이의가 있는 경우, 요양기관은 다음과 같은 절차를 통해 공단의 처분에 불복할 수 있습니다.

행정심판 청구

요양급여환수처분에 불복하는 경우, 처분을 받은 날로부터 90일 이내 또는 처분이 있었던 날부터 180일 이내에 건강보험분쟁조정위원회에 행정심판을 청구할 수 있습니다.

행정심판은 행정기관의 처분에 대해 재심사를 요청하는 절차로, 신속하고 비교적 간편하게 처분의 적법성을 다툴 수 있는 방법입니다.

다만, 행정심판을 신청하였다고 하더라도 이후 별도로 행정소송을 제기할 수 있습니다.

행정소송 제기

행정심판과 별도로, 요양기관은 환수처분에 대해 행정소송을 제기할 수 있습니다.

소송 과정에서는 환수처분의 부당성을 입증할 책임이 요양기관에 있으므로, 관련 증거를 충분히 준비해야 합니다.

취소소송은 처분 사실을 안 날로부터 90일 이내에 제기해야 하며, 처분이 있은 날로부터 1년이 지나면 더 이상 제기할 수 없습니다.

이 두 기간은 선택 사항이 아니므로, 어느 하나라도 지나면 취소소송을 제기할 수 없게 됩니다.

따라서 기간을 반드시 확인하여 기한 내에 소송을 제기하는 것이 매우 중요합니다.

입증 포인트

① 부당이득 주장의 부정

공단은 요양기관이 부정한 방법으로 보험급여를 받았다고 판단하지만, 요양기관은 실제로 정해진 기준에 맞춰 적법하게 급여를 청구했다는 점을 입증해야 합니다.

② 고의성 또는 과실 부재 증명

부당이득이 있다고 하더라도, 그것이 고의나 과실로 인해 발생한 것이 아님을 보여야 합니다.

즉, 의료 행위와 청구 과정에서 잘못이 없었고, 불가피한 상황이었다는 점을 적극 설명해야 합니다.

③ 공단이 주장하는 손해의 부인 또는 경감

공단이 손해가 발생했다고 주장하더라도, 실제로는 손해가 없었거나 매우 경미했음을 입증하는 것이 중요합니다.

5. 요양급여환수처분 | 법률 지원

대륜 의료전문변호사 요양급여환수처분 법률 지원

요양급여환수처분은 법률적 해석이 복잡하며, 처분에 불복하기 위해서는 충분한 입증자료와 전문적인 대응 전략이 필수적입니다.

특히, 입증 책임이 요양기관에 있기 때문에 혼자 대응할 경우 불리할 수 있어 경험이 풍부한 변호사의 조력이 매우 중요합니다.

본 법인은 의료전문변호사와 행정전문변호사가 긴밀히 협력하여 요양급여환수처분 단계부터 이후에 발생할 수 있는 모든 소송까지 전방위적인 법률 지원을 제공합니다.

체계적인 대응과 맞춤 전략을 통해 의뢰인의 권리를 보호하고 불필요한 피해 최소화하기 위해 최선을 다하고 있습니다.

요양급혀환수처분 문제에 직면하였다면 🔗의료전문변호사와 함께 대응 전략을 마련해보시길 바랍니다.

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