قائمة الأدوية المدرجة ضمن تغطية التأمين الصحي

يستند هذا النظام قانونا إلى المادة 41 من «قانون التأمين الصحي الوطني» ولائحته التنفيذية، وإلى «قواعد معايير منافع الرعاية الصحية في إطار التأمين الصحي الوطني».

وينص القانون على أن يحدد وزير الصحة والرعاية الاجتماعية نطاق منافع الرعاية الصحية ومعاييرها، كما يتقرر مدى شمول الأدوية بالتغطية في إطار هذه المنظومة التشريعية.

تتخذ لجنة تقييم التغطية التأمينية للأدوية القرارات الأساسية المتعلقة بقائمة الأدوية المدرجة ضمن تغطية التأمين الصحي.

وتتألف هذه اللجنة من أطراف متعددة ذات صلة، من بينهم خبراء في الطب والصيدلة، وخبراء في اقتصاديات الصحة، ومسؤولون حكوميون، وممثلون عن المرضى وجمعيات المستهلكين.

كما تتخذ القرارات ضمن هيكل يشارك فيه نحو 20 عضوا ويشترط موافقة الأغلبية.

ويمكن النظر إلى هذا التكوين وآلية التصويت بوصفهما نظاما يهدف إلى مراعاة وجهات نظر متنوعة والتوصل إلى قرارات معقولة.

1) إدراج منتجات متعددة للمادة الفعالة نفسها

يعكس الإدراج هيكل سوق الأدوية الجنيسة، فتدرج المنتجات المنفردة لكل شركة أدوية حتى إذا كانت تحتوي على المادة الفعالة نفسها.

2) اختلاف الحدود القصوى للأسعار

تحدد حدود قصوى مختلفة للأسعار حتى للأدوية التي تحتوي على المادة الفعالة نفسها.

وينتج ذلك عن مراعاة نتائج مفاوضات أسعار الأدوية والعوامل المرتبطة بالسياسات.

3) تشكل هيكل تنافسي في السوق

يؤدي وجود منتجات متعددة في الوقت نفسه إلى المنافسة السعرية وتحقيق الكفاءة المالية لنظام التأمين الصحي.

يتضمن تقييم الفعالية من حيث التكلفة في قائمة الأدوية المدرجة ضمن تغطية التأمين الصحي إجراء تحليل كمي للتكلفة والفعالية مقارنة بالعلاج المماثل.

ويصعب في حالات كثيرة، ولا سيما بالنسبة إلى أدوية السرطان مرتفعة الثمن وعلاجات الأمراض النادرة، استيفاء المعايير العامة للفعالية من حيث التكلفة؛ ولذلك قد يطبق نظام مستقل لتقاسم المخاطر (Risk Sharing Agreement).

ويعمل نظام تقاسم المخاطر من خلال تعديل سعر الدواء وفق شروط محددة أو تحمل شركة الأدوية جزءا من التكلفة بحسب الفعالية العلاجية.

ويؤدي ذلك إلى إنشاء هيكل يتيح وصول المرضى إلى العلاج مع ضبط العبء على مالية التأمين الصحي.

يتسم القرار المتعلق بقائمة الأدوية المدرجة ضمن تغطية التأمين الصحي بالخصائص التالية.

في المنازعات المتعلقة بقائمة الأدوية المدرجة ضمن تغطية التأمين الصحي، تكون المشروعية الإجرائية في كثير من الحالات معيار الحكم الأساسي بدلا من التقييم الموضوعي.

وتشمل المسائل الرئيسية ما يلي.

إذا تعذر إدراج الدواء في قائمة الأدوية المشمولة بتغطية التأمين الصحي، يصبح دخوله إلى السوق مقيدا فعليا.

وتكثر حالات رفض الإدراج، ولا سيما عند عدم استيفاء معايير الفعالية من حيث التكلفة.

كما يعد نقص المواد المقدمة أو عدم كفاية الأساس السريري أثناء التقييم من العوامل الرئيسية المؤدية إلى عدم الإدراج.

قد يخفض سعر الدواء أو يعاد تقييمه حتى بعد إدراجه في قائمة الأدوية المشمولة بتغطية التأمين الصحي.

تدرج بعض الأدوية في صورة تغطية مشروطة، ولا يعترف بشمولها بالتغطية إلا لفئات محددة من المرضى أو في ظل شروط علاجية معينة.

وفي هذه الحالة، قد تنشأ مسائل تتعلق بتفسير نطاق التطبيق، ويلزم أن تفهم المؤسسات الطبية وشركات الأدوية ذلك فهما دقيقا.

عند استخدام قائمة الأدوية المدرجة ضمن تغطية التأمين الصحي، يجب التحقق من الأمور التالية.