قرار استرداد مدفوعات الرعاية الصحية

مزايا الرعاية الصحية هي نظام تدعم بموجبه المؤسسة الوطنية للتأمين الصحي جزءا من تكاليف الرعاية والعلاج اللازمين بسبب مرض المواطنين أو إصابتهم أو ولادتهم وغير ذلك.

تقدم هذه المزايا بوصفها أحد أنواع مزايا التأمين وفقا لـ«قانون التأمين الصحي الوطني»، وتشمل مختلف الخدمات الطبية، مثل الفحص والتشخيص، وتوفير الأدوية والمواد العلاجية، والعلاج والعمليات الجراحية.

بعد إبرام عقد مع جهة التأمين، تقدم مؤسسة الرعاية الصحية العلاج المناسب للمستفيدين من التأمين الصحي، ثم تطالب المؤسسة الوطنية للتأمين الصحي بتكاليف المزايا مقابل ذلك.

يجوز للمؤسسة تحصيل كامل المبلغ المدفوع إذا حصلت مؤسسة الرعاية الصحية أو الشخص المعني على مزايا التأمين عن طريق الخداع أو أي وسيلة أخرى غير مشروعة.

تندرج هذه الأفعال ضمن الفقرة 1 من المادة 57 من «قانون التأمين الصحي الوطني»، وقد لا يقتصر الأمر على استرداد المبلغ، بل قد يمتد إلى العقاب الجنائي والقرارات الإدارية.

يجوز للمؤسسة أيضا استرداد مدفوعات مزايا الرعاية الصحية المصروفة للمؤسسات الطبية أو الصيدليات التي أنشئت وشغلت بصورة غير قانونية باستعارة اسم شخص مؤهل، بما في ذلك المستشفيات والصيدليات التي يديرها غير المؤهلين.

لا تقتصر الإجراءات المتعلقة بهذه المستشفيات أو الصيدليات على الاسترداد، بل تفرض على المشغل مباشرة مسؤولية دفع المبلغ المسترد، وكثيرا ما تعقبها إجراءات مشددة، مثل البلاغ الجنائي وتحصيل الأموال.

يخضع للاسترداد إهمال مؤسسة الرعاية الصحية في التحقق من أهلية المستفيد لمزايا التأمين، وكذلك إصدارها شهادة تشخيص أو إفادة كاذبة.

في هذه الحالة، قد تفرض المسؤولية التضامنية على مؤسسة الرعاية الصحية والعاملين الطبيين المعنيين والمرضى جميعا.

إذا كان الشخص الذي حصل على مزايا التأمين عن طريق الخداع أو أي وسيلة أخرى غير مشروعة شخصا معالا، فيجوز للمؤسسة الوطنية للتأمين الصحي تحميل المشترك أيضا المسؤولية التضامنية.

أي إنه حتى إذا لم يشارك المؤمن عليه نفسه مباشرة في الحصول غير المستحق على المزايا، فقد ينشأ عليه بالتضامن التزام بدفع المبلغ المسترد إذا حصل شخص من الأسرة نفسها على المزايا دون استحقاق.

يجوز للمؤسسة أيضا استرداد تكاليف مزايا الرعاية الصحية من مؤسسة الرعاية الصحية إذا كانت قد حصلت عليها دون استحقاق.

في هذه الحالة، يجب على المؤسسة رد مبلغ المطالبة غير المستحقة إلى المشترك أو الشخص المعال دون تأخير، ويجوز لها مقاصة أي مبلغ واجب دفعه مع أقساط التأمين المستحقة على المشترك أو غيرها.

عند الاعتراض على قرار استرداد مدفوعات الرعاية الصحية، يجوز تقديم طلب تظلم إداري إلى لجنة تسوية منازعات التأمين الصحي خلال 90 يوما من تاريخ تلقي القرار أو خلال 180 يوما من تاريخ صدوره.

التظلم الإداري هو إجراء يطلب من خلاله إعادة النظر في قرار صادر عن جهة إدارية، ويتيح الطعن في مشروعية القرار بسرعة وبإجراءات مبسطة نسبيا.

ومع ذلك، يظل من الممكن رفع دعوى إدارية مستقلة لاحقا حتى بعد تقديم التظلم الإداري.

يجوز لمؤسسة الرعاية الصحية، بصورة مستقلة عن التظلم الإداري، رفع دعوى إدارية بشأن قرار الاسترداد.

تقع على مؤسسة الرعاية الصحية أثناء الدعوى مسؤولية إثبات عدم سلامة قرار الاسترداد، ولذلك يجب عليها إعداد الأدلة ذات الصلة بصورة كافية.

يجب رفع دعوى الإلغاء خلال 90 يوما من تاريخ العلم بالقرار، ولا يجوز رفعها بعد انقضاء سنة واحدة من تاريخ صدوره.

هاتان المدتان ليستا اختياريتين، ولذلك يتعذر رفع دعوى الإلغاء إذا انقضت أي منهما.

لذلك يجب التحقق من المدتين ورفع الدعوى ضمن المهلة المحددة.

① دحض الادعاء بوجود إثراء بلا سبب

ترى المؤسسة أن مؤسسة الرعاية الصحية حصلت على مزايا التأمين بطريقة غير مشروعة، لكن يتعين على مؤسسة الرعاية الصحية إثبات أنها قدمت المطالبة بصورة مشروعة ووفقا للمعايير المحددة فعليا.

② إثبات انتفاء القصد أو الإهمال

حتى إذا وجد إثراء بلا سبب، فيجب إثبات أنه لم ينشأ عن قصد أو إهمال.

أي يجب توضيح عدم وقوع خطأ في الإجراء الطبي أو عملية المطالبة، وأن الأمر نتج عن ظروف لا يمكن تجنبها.

③ نفي الضرر الذي تدعيه المؤسسة أو الحد منه

حتى إذا ادعت المؤسسة وقوع ضرر، فمن المهم إثبات عدم وقوع ضرر فعلي أو أن الضرر كان طفيفا للغاية.