نزاع بشأن مبلغ التأمين | إلغاء قرار استرداد إعانات التأمين الصادر بسبب حادث نجم عن مخالفة الإشارة المرورية لعدم كفاية ذلك لاعتباره إهمالا جسيما

كان المدعي السيد A في نزاع بشأن مبلغ التأمين قد تلقى من المؤسسة الوطنية للتأمين الصحي قرارا باسترداد مبالغ الإثراء بلا سبب.

أثناء قيادة السيد A دراجة نارية، انعطف يسارا بالمخالفة للإشارة المرورية واصطدم بمركبة المجني عليه التي كانت تسير إلى الأمام مباشرة.

أصيب السيد A نتيجة الحادث بإصابات منها «إصابة في جزء غير محدد من الحبل الشوكي»، وتلقى العلاج في المستشفى لنحو 3 أشهر. ودفعت المؤسسة الوطنية للتأمين الصحي نحو 10 ملايين وون كوري جنوبي من تكاليف العلاج المتكبدة خلال فترة علاجه بوصفها إعانات تأمينية.

أصدرت محكمة المقاطعة بعد ذلك أمرا جزائيا بحق السيد A يقضي بغرامة جنائية مقدارها 500,000 وون كوري جنوبي بتهمة مخالفة قانون الأحكام الخاصة بتسوية حوادث المرور (التسبب في إصابة)، موضحة أنه «اصطدم بمركبة المجني عليه نتيجة إهماله المهني المتمثل في الانعطاف يسارا مع استمرار إشارة السير إلى الأمام، مما تسبب في إصابة المجني عليه إصابة استلزمت علاجا لنحو 2 من الأسابيع».

وبناء على ذلك، رأت المؤسسة الوطنية للتأمين الصحي أن هذا الحادث وقع نتيجة الإهمال الجسيم المتمثل في مخالفة السيد A للإشارة المرورية، فأصدرت بموجب المادة 53 من قانون التأمين الصحي الوطني السابق قرارا يقضي باسترداد كامل إعانات التأمين التي تحملتها المؤسسة بوصفها مبالغ إثراء بلا سبب.

ادعى السيد A أنه «اصطدم بمركبة المجني عليه بسبب قلة خبرته في القيادة أثناء تغيير المسار في ظل انزلاق الطريق»، وأن «الحادث لم ينجم عن فعل إجرامي ارتكبه نتيجة إهماله الجسيم». وبناء عليه، أقام ضد المؤسسة الوطنية للتأمين الصحي دعوى لإلغاء قرار استرداد مبالغ الإثراء بلا سبب.

أكدت محكمة المقاطعة، التي نظرت دعوى إلغاء قرار استرداد مبالغ الإثراء بلا سبب المتعلقة بنزاع بشأن مبلغ التأمين، اختلاف تفسير «الإهمال الجسيم» بين قانون الأحكام الخاصة بتسوية حوادث المرور وقانون التأمين الصحي الوطني.

قانون الأحكام الخاصة بتسوية حوادث المرور هو قانون يخفف المسؤولية الجنائية للسائق عند وقوع حادث مروري. وتطبق أحكام خاصة تقضي بالإعفاء من العقاب الجنائي أو بعدم إقامة الدعوى العمومية إذا توصل السائق إلى تسوية ودية مع المجني عليه أو كان مشتركا في تأمين شامل للمركبات.

غير أن الحوادث الناجمة عن إهمال جسيم، مثل مخالفة الإشارة المرورية أو القيادة تحت تأثير الكحول، تستثنى من هذه الأحكام الخاصة، ولا يمكن الإعفاء من العقاب الجنائي بشأنها. وينص القانون في هذه الحالة على إمكان مساءلة السائق جنائيا بصرف النظر عن التسوية الودية مع المجني عليه أو الاشتراك في التأمين.

أما قانون التأمين الصحي الوطني فهو قانون للضمان الاجتماعي يهدف إلى حماية صحة المواطنين، وينص على أسباب تقييد إعانات التأمين، ومنها التسبب في حادث عمدا أو نتيجة إهمال جسيم. وبناء على ذلك، يجوز للمؤسسة الوطنية للتأمين الصحي إصدار قرار باسترداد مبلغ التأمين.

لكن «الإهمال الجسيم» في قانون التأمين الصحي الوطني يعني، وفقا للمفهوم الاجتماعي السائد، الإخلال بدرجة كبيرة بواجب العناية. ولا يثبت الإهمال الجسيم إلا في ظروف كان يمكن فيها للسائق تجنب الحادث بسهولة، لكنه أخل بواجب العناية إخلالا فادحا.

وبعد تحليل ملابسات الحادث بالتفصيل في ضوء ذلك، رأت هيئة المحكمة أنه «يمكن اعتبار الحادث ناجما عن خطأ لحظي في التقدير من السيد A، الذي كان سائقا مبتدئا محدود القدرة على التعامل مع حركة المرور، إذ وقع الحادث ليلا قرب منتصف الليل بينما كانت الأمطار تهطل وكان سطح الطريق زلقا». وأضافت أنه «يصعب الجزم بأن مخالفة السيد A للإشارة المرورية كانت السبب الوحيد لوقوع الحادث».

وبناء عليه، قضت المحكمة بأن إهمال السيد A لا يرقى إلى الإهمال الجسيم، وأن قرار المؤسسة الوطنية للتأمين الصحي بتقييد إعانات التأمين يتسم بعدم المشروعية.

في دعوى متعلقة بنزاع بشأن مبلغ التأمين، تعرض المدعي لقرار من المؤسسة الوطنية للتأمين الصحي باسترداد إعانات التأمين بعد تسببه في حادث مروري نتيجة مخالفة الإشارة. غير أن هيئة المحكمة لم تثبت ارتكابه إهمالا جسيما، وقضت بإلغاء قرار الاسترداد.

يصعب عادة تقدير مشروعية قرار تقييد إعانات التأمين بسبب حادث مروري، ولا سيما تحديد ما إذا كان التصرف يشكل إهمالا جسيما.

تتولى شركة دايريون للمحاماة في القضايا المماثلة تحليل المسائل القانونية المعقدة والمساعدة في تحديد الاستجابة القانونية المناسبة للقرارات محل النزاع أو لاسترداد مبالغ التأمين.