Litigio de seguros | Caso en el que se desestimó la demanda de una compañía aseguradora

El abogado especializado atendió personalmente al cliente en cuanto este solicitó una consulta. Los hechos del caso que pudo conocer fueron los siguientes.

El cliente realizaba trabajos manuales y, dado que las características de su profesión implicaban un mayor riesgo de padecer enfermedades, quiso contratar un seguro.

Mientras buscaba información sobre seguros, conoció el seguro objeto de este asunto a través de un anuncio de televenta y lo contrató sin darle demasiada importancia.

Posteriormente, sufrió un accidente laboral durante el trabajo y contrajo una enfermedad grave. Después siguió recibiendo ofertas de productos de la aseguradora de este asunto y contrató varios seguros adicionales.

Mientras continuaba hospitalizado para recibir tratamiento por el accidente laboral, reclamó a la aseguradora los gastos de hospitalización. Sin embargo, esta se negó repentinamente a abonarlos alegando que solicitaría la opinión de un médico.

Más tarde, la compañía aseguradora promovió este litigio de seguros alegando que el cliente reclamaba indebidamente indemnizaciones del seguro. Solicitó que se declarase nulo el contrato de seguro y que se devolvieran los aproximadamente 30 millones de wones surcoreanos percibidos hasta entonces.

El cliente, que realmente estaba recibiendo tratamiento hospitalario debido al accidente laboral, consideró injusta la situación y acudió al abogado especializado en seguros de este despacho para obtener asistencia en su defensa.

La compañía aseguradora que promovió el litigio sostuvo que, desde que el cliente fue hospitalizado por una enfermedad derivada de un accidente laboral, había alternado repetidamente hospitalizaciones prolongadas y altas médicas, percibiendo así aproximadamente 80 millones de wones surcoreanos en indemnizaciones del seguro.

La aseguradora alegó que la mayoría de los periodos de hospitalización habían sido excesivos y que el cliente también había percibido cuantiosas indemnizaciones de otras compañías aseguradoras.

Asimismo, afirmó que, aunque el cliente pagaba aproximadamente 500.000 wones surcoreanos mensuales en primas, según sus comprobaciones no tenía una ocupación concreta y, por tanto, carecía de capacidad económica para asumirlas.

También sostuvo que había sido hospitalizado y dado de alta en repetidas ocasiones con el mismo diagnóstico y que se había constatado que salía y consumía alcohol durante los periodos de hospitalización. Por ello, alegó que el contrato de seguro se había celebrado con el propósito de obtener indebidamente indemnizaciones del seguro.

En consecuencia, la compañía aseguradora promovió este litigio para que se declarase nulo el contrato de seguro celebrado con el cliente y se devolvieran las indemnizaciones que, según afirmaba, habían sido percibidas indebidamente.

La demanda de reclamación del pago de la indemnización del seguro es un tipo de litigio que el tomador presenta contra la aseguradora cuando esta se niega a pagar dicha indemnización.

Mediante esta demanda, el tomador puede reclamar el pago de la indemnización que la aseguradora se niega injustificadamente a abonar.

La demanda de declaración de inexistencia de deuda es un tipo de litigio de seguros que la aseguradora promueve contra el tomador alegando que no existe una obligación de pagar la indemnización del seguro.

Cuando la aseguradora considera, como en este asunto, que el tomador está percibiendo fraudulentamente indemnizaciones del seguro, puede solicitar mediante esta demanda que se declare que no está obligada a pagarlas.

La demanda de resolución del contrato de seguro es un tipo de litigio mediante el cual, si el tomador no ha comunicado una circunstancia relevante, la aseguradora puede resolver el contrato dentro del plazo de 1 mes desde que tuvo conocimiento del hecho y de 3 años desde la fecha de celebración del contrato.

El tomador que no haya informado detalladamente sobre las enfermedades que padecía al contratar el seguro puede ser objeto de una demanda de resolución del contrato presentada por la aseguradora.

El abogado especializado destacó que el contrato de seguro del cliente objeto de este asunto se había celebrado legítimamente.

El cliente realizaba trabajos manuales y había contratado el seguro para protegerse frente a los riesgos para su salud.

El cliente había contraído efectivamente una enfermedad grave debido a un accidente laboral. Para acreditarlo, el abogado especializado aportó el certificado médico y fotografías que reflejaban la situación actual del cliente.

El abogado especializado destacó que los datos sobre los ingresos del cliente que la aseguradora había aportado al interponer el presente litigio en materia de seguros no reflejaban sus ingresos reales.

La aseguradora alegó que, según los datos de la oficina tributaria, el cliente apenas tenía ingresos y que, pese a carecer de capacidad para pagar las primas, había celebrado el contrato de seguro objeto del asunto con el propósito de cobrar la indemnización del seguro.

Sin embargo, el cliente percibía un salario mensual de al menos 2 millones de wones surcoreanos; el empleador simplemente había declarado un importe inferior al salario real.

Para acreditarlo, el abogado especializado aportó los datos salariales declarados al tramitar el seguro de accidentes laborales tras producirse el accidente laboral.

El abogado especializado destacó que las hospitalizaciones del cliente estaban médicamente justificadas porque tenían por objeto tratar su enfermedad.

Era cierto que el cliente había sido hospitalizado y dado de alta en varias ocasiones, pero todas esas decisiones se habían adoptado conforme al criterio médico del facultativo responsable.

Para acreditarlo, el abogado especializado aportó el historial detallado de intervenciones quirúrgicas y la documentación médica del cliente.

La aseguradora también alegó que el cliente había consumido alcohol durante la hospitalización y que, por tanto, esta tenía por objeto obtener una indemnización. Sin embargo, el abogado especializado destacó que el cliente solo había bebido alcohol en 1 ocasión y en una cantidad reducida.

Basándose en estos elementos, el abogado especializado señaló que el cliente necesitaba tratamiento continuado y que no había utilizado de forma maliciosa el sistema de seguros, por lo que solicitó la desestimación íntegra de las pretensiones de la aseguradora.