Loi sur l’assurance maladie nationale | Décision d’un tribunal administratif jugeant légale la nouvelle décision du Service national d’assurance maladie de recouvrer les frais de prestations de soins auprès d’un établissement médical illégalement ouvert par une personne non habilitée

L’hôpital de soins de longue durée OO était un établissement médical dit « samujang », c’est-à-dire ouvert et exploité par une personne qui n’était pas un professionnel de santé et qui avait placé à sa tête, comme prête-nom, un professionnel de santé titulaire d’une autorisation 🔗établissement médical illégalement ouvert par une personne non habilitée.

Lorsque ces faits ont été révélés, le défendeur a pris à l’encontre du demandeur, au motif qu’il « avait accompli des actes médicaux en étant employé par M. B, qui avait ouvert un établissement médical en violation de la Loi sur les services médicaux », une décision ordonnant le recouvrement de la totalité des frais de prestations de soins perçus pendant sa période d’activité, soit environ 50 centaines de millions de wons sud-coréens.

Le demandeur a alors engagé un recours en annulation de cette décision, soutenant que la personne qui l’avait employé était le médecin C, et non M. B, qui n’était pas un professionnel de santé, de sorte que le motif du recouvrement n’était pas établi, et que la décision était illégale en raison d’un dépassement et d’un abus du pouvoir discrétionnaire.

La juridiction de première instance a rejeté la demande du demandeur, estimant que tous les motifs de la décision étaient établis. La juridiction d’appel a également rejeté son appel.

La Cour suprême de la République de Corée a toutefois statué différemment sur le pourvoi du demandeur.

La Cour suprême a considéré que « recouvrer auprès de la personne au nom de laquelle l’établissement avait été ouvert l’intégralité des frais de prestations de soins, sans tenir compte du contenu et du montant des prestations dispensées par l’hôpital de soins de longue durée OO, du rôle de cette personne dans l’ouverture et l’exploitation de l’établissement ainsi que du degré d’illégalité, constituait un dépassement et un abus du pouvoir discrétionnaire ». Elle a donc décidé de casser la décision attaquée.

À la suite de cette affaire, le défendeur a adopté de nouvelles « Directives opérationnelles relatives à la réduction et à l’ajustement du montant décidé pour le recouvrement auprès des établissements de soins ouverts illégalement », destinées à encadrer le recouvrement, au titre de l’enrichissement sans cause, des frais de prestations de soins perçus par ces établissements.

Sur ce fondement, le défendeur a pris à l’encontre du demandeur une nouvelle décision de recouvrement portant sur environ 39 centaines de millions de wons sud-coréens, en indiquant que le montant avait été partiellement réduit.

Le demandeur a engagé un recours en annulation de cette décision. La Cour suprême a estimé que les nouvelles règles établies par le Service national d’assurance maladie pouvaient difficilement être considérées comme objectivement raisonnables et que leur application mécanique conduirait à un montant de recouvrement excessif au regard de la nature du manquement, privant ainsi la décision de son bien-fondé.

Le défendeur a ensuite révisé les catégories et les taux de réduction de la part à la charge du Service et adopté de nouvelles « Directives opérationnelles relatives aux décisions concernant les établissements ouverts illégalement (réduction) ».

Il a expliqué que ces règles avaient pour objet, s’agissant du montant de la décision de recouvrement de l’enrichissement sans cause visant les établissements médicaux ouverts illégalement par des personnes non habilitées, de déterminer, après une appréciation globale prenant notamment en compte la déclaration volontaire et le degré de participation à l’illégalité, le taux de réduction du montant décidé pour le recouvrement des frais de prestations de soins et des frais d’examens médicaux.

En application de ces directives, le défendeur a fixé à 60 % le taux de réduction applicable au demandeur et l’a informé que le montant à recouvrer à son encontre serait réduit à environ 2 milliards de wons sud-coréens. Le demandeur a alors engagé un contentieux administratif contre cette décision.

Le tribunal administratif a jugé que « le défendeur avait adopté chacune des directives avant de prendre la décision en cause et que, compte tenu globalement du contenu de l’acte, des dispositions applicables et du processus ayant conduit à la décision, le demandeur pouvait suffisamment en connaître le fondement et les motifs. Par conséquent, l’illégalité procédurale invoquée par le demandeur n’était pas établie ».

Selon la Cour suprême, lorsque le Service national d’assurance maladie procède au recouvrement de l’enrichissement sans cause, il doit exercer son pouvoir discrétionnaire en tenant compte du contenu des prestations de soins dispensées par l’établissement, notamment de la question de savoir si elles ont été fournies par un professionnel de santé dûment habilité et si des soins excessifs ont été pratiqués, ainsi que du rôle de la personne au nom de laquelle l’établissement avait été ouvert et du degré d’illégalité dans le processus d’ouverture et d’exploitation de l’établissement médical. Une décision de recouvrement prise sans tenir compte de ces éléments constitue un dépassement et un abus du pouvoir discrétionnaire et est donc illégale. (voir notamment l’arrêt 2015두39996 rendu le 4 juin 2020 par la Cour suprême de la République de Corée)

Le défendeur avait révisé une nouvelle fois ses règles discrétionnaires et adopté des directives élargissant la fourchette des taux de réduction applicables aux personnes qui, comme le demandeur, avaient prêté leur nom pour l’ouverture de l’établissement. Le tribunal a donc estimé que le désavantage subi par le demandeur n’était pas considérable.

Il a également considéré que ces directives subdivisaient et précisaient les montants indûment facturés en 25 tranches, afin que le montant du recouvrement varie selon la gravité du manquement, et qu’elles reflétaient ainsi de manière adéquate les éléments dont le défendeur devait tenir compte dans l’exercice de son pouvoir discrétionnaire.

Le tribunal a en outre relevé que, malgré la réduction substantielle appliquée en vertu des directives du défendeur, le montant total des frais de prestations de soins demeurait très élevé, puisqu’il dépassait environ 50 centaines de millions de wons sud-coréens. Il a estimé que la décision de recouvrement résultait donc du degré considérable d’illégalité des actes du demandeur, et non d’un défaut de rationalité objective des directives du défendeur. Il était dès lors difficile de considérer que le défendeur avait dépassé ou abusé de son pouvoir discrétionnaire, et la demande a été rejetée.