Требование о страховом возмещении в связи с производственной травмой | Решение Верховного суда, расширительно истолковавшего понятие «необходимость регулярного постороннего ухода» при определении категории стойкого нарушения здоровья

Дело касается законности определения категории стойкого нарушения здоровья в связи с требованием о страховом возмещении вследствие производственной травмы.

У истца 2020. 2. 5. было диагностировано «внутримозговое кровоизлияние неуточненного характера», вызванное несчастным случаем на производстве. Служба компенсаций и социального обеспечения работников Республики Корея одобрила предоставление ему медицинского обеспечения, и лечение завершилось 2021. 4. 30.

Затем истец обратился за страховой выплатой в связи со стойким нарушением здоровья, и Служба компенсаций и социального обеспечения работников Республики Корея приняла решение отнести состояние истца к пункту 3 категории 3.

В связи с этим истец заявил, что с учетом его фактического состояния категория стойкого нарушения здоровья была занижена, и предъявил иск об отмене соответствующего решения.

Основной вопрос по делу заключался в том, ограничивается ли нарушение функций нервной системы истца состоянием, при котором он пожизненно не способен заниматься трудовой деятельностью, либо достигает степени, требующей регулярного постороннего ухода.

Верховный суд оставил решение нижестоящего суда без изменения и отклонил кассационную жалобу Службы компенсаций и социального обеспечения работников Республики Корея.

Верховный суд разъяснил, что при определении предусмотренной законодательством Республики Корея о страховании компенсаций при несчастных случаях на производстве категории нарушения функций нервной системы или психических функций необходимо учитывать в совокупности не только утрату трудоспособности, но и степень потребности в постороннем уходе.

В частности, Верховный суд указал, что выражение «необходимые для поддержания жизни повседневные действия, при выполнении которых требуется регулярный посторонний уход» не должно толковаться узко.

Суд постановил, что это понятие не ограничивается физиологическими функциями, такими как дыхание, мочеиспускание или дефекация, а охватывает случаи, когда лицо не может самостоятельно выполнять значительную часть основных действий, неоднократно необходимых для достойной повседневной жизни, включая передвижение, прием пищи, одевание, раздевание и личную гигиену.

Суд также истолковал потребность в уходе «на регулярной основе» как включающую случаи, когда помощь другого лица требуется каждый раз при выполнении соответствующих действий, даже если постоянное присутствие лица, осуществляющего уход, не требуется.

Исходя из этих правовых положений, Верховный суд признал незаконным решение Службы компенсаций и социального обеспечения работников Республики Корея об отнесении нарушения здоровья истца к категории 3.

Рассмотрение требования о страховом возмещении в связи с производственной травмой проходит поэтапно: от первоначальных мер непосредственно после несчастного случая на производстве до одобрения медицинского обеспечения, определения категории стойкого нарушения здоровья и обжалования решения об отказе.

После несчастного случая на производстве пострадавшему сначала оказывают неотложную помощь и доставляют его в больницу; при этом необходимо проверить, относится ли больница к медицинским учреждениям, уполномоченным обслуживать систему страхования компенсаций при несчастных случаях на производстве.

Затем пострадавший работник заполняет заявление о предоставлении медицинского обеспечения и подает его в Службу компенсаций и социального обеспечения работников Республики Корея. Заявление также может быть подано от его имени соответствующим медицинским учреждением.

В заявлении о предоставлении медицинского обеспечения указываются персональные данные пострадавшего, место его работы и обстоятельства несчастного случая, после чего заявитель ставит печать или подпись. Заявление передается в больницу, где врач заполняет заключение на его оборотной стороне.

При профессиональном заболевании материалы рассматриваются Комитетом по установлению профессиональных заболеваний, а Служба обычно уведомляет о предоставлении медицинского обеспечения или об отказе в течение 7 дней после получения заявления.

Если требуется дополнительная проверка обстоятельств происшествия или причинно-следственной связи с работой, срок рассмотрения может быть продлен в связи с обследованием места происшествия, специальным медицинским освидетельствованием или эпидемиологическим расследованием.

В случае отказа в предоставлении медицинского обеспечения в течение 90 дней со дня, когда заявителю стало известно о соответствующем решении, можно подать заявление о его пересмотре в Комитет по рассмотрению вопросов страхования компенсаций при несчастных случаях на производстве при Службе компенсаций и социального обеспечения работников Республики Корея либо предъявить административный иск в компетентный административный суд.

Если отказ был принят после рассмотрения Комитетом по установлению профессиональных заболеваний, можно без прохождения процедуры первичного пересмотра обратиться с заявлением о повторном пересмотре в Комитет по повторному рассмотрению вопросов страхования компенсаций при несчастных случаях на производстве либо предъявить административный иск.

Процедура предъявления требования о страховом возмещении в связи с производственной травмой является сложной, а применяемые критерии требуют специальных знаний, поэтому правовую оценку целесообразно проводить с первоначального этапа.