[判例评析]保险人对以原发部位为基准的分类条款的说明义务

- 最高法院判决 2025da209662，于 2025 年 5 月 15 日宣判 -

1. 基于主站点的分类规定和解释义务

韩国最常见的癌症是甲状腺癌（截至 2022 年）。甲状腺癌经常转移到其他器官或组织。为了避免投保人发生甲状腺癌转移性癌症时，保险人（保险公司）与“甲状腺癌诊断保险金”分开支付“普通癌症诊断保险金”，在癌症保险合同条款中规定了所谓“原发部位分类条款”，即“对于继发性和未明确部位的恶性肿瘤（癌），如果确诊为原发性恶性肿瘤（癌），则按照原发部位分类”。换句话说，如果甲状腺癌已经转移到淋巴结，则甲状腺癌被视为原发癌，而淋巴结转移癌被视为继发性恶性肿瘤，因此仅根据甲状腺癌部位进行保险赔付，而淋巴结转移癌则不进行保险赔付。

但对于这种基于主要地点的分类条款是否构成保险合同的重要事项并承担解释义务，一直存在争议。直到最近，最高法院在这个问题上还没有先例，而下级法院的判例之间存在着尖锐的冲突，这些判例认为解释义务是有义务的，而那些没有义务的。

2. 事实

原告保险人与被告投保人于2013年签订了癌症保险合同。

本案的保险合同规定，在保险开始日之后确诊为癌症时，支付3000万韩元的癌症诊断费；在保险开始日之后确认为非轻微癌症的癌症诊断费时，支付4000万韩元的非轻微癌症诊断费。本案保险合同中癌症诊断费用特殊条款规定了按原发部位分类的规定。

被告于2023年在医院被诊断出患有甲状腺癌（发病代码C73）和淋巴结转移（发病代码C77），并接受了甲状腺切除术和中央淋巴结清扫术。被告因甲状腺癌淋巴结转移向原告收取标准癌症诊断费。

但原告向被告提起诉讼，要求确认债务不存在，声称“基于主地点的分类条款是交易中的一般性和普遍性，是投保人可以预期的，因此不负有解释义务”。因此，原告没有义务向被告支付因淋巴结转移而产生的7000万韩元的保险金（C77）。

三、一审判决及原审判决

一审判决认为，“①可以说，基于主站点的分类条款在交易中普遍存在；②将基于主站点的分类条款视为投保人无需单独说明即可充分预见的条款是合理的。因此，本案中被告不能主张原告违反了对基于主站点的分类标准的说明义务”，而即使原告没有向被告履行基于主站点的分类条款的说明义务，本案保险合同也存在着争议。原告的诉讼请求得到认可，认为原告对被告不存在保险给付义务。被告提出上诉，但下级法院也驳回了被告的上诉，称一审认定的事实和判决是公正的。

4. 最高法院的判决

最高院提出以下两点理由，认为原审判决存在错误，对保险条款说明义务的法律原则产生误解，影响了判决，遂裁定推翻原判，将案件发回原审法院。

去。基于主地点的分类条款是保险合同的重要组成部分。

“基于主地点的分类条款是保险合同的核心事项，直接关系到保险金支付义务的存在、保险范围的范围或者保险金的支付金额。本案应将其视为保险合同的重要内容，因为它可以直接影响是否订立保险合同或确定价格。”

我。一般保险保单持有人不能指望转移性癌症不会被作为癌症承保。

“本案保险合同的主要合同条款‘附录14’将‘分类号‘C76~C80’的不明、继发性、未明确的恶性肿瘤”明确为独立癌症。那么，作为普通人，在保险人未就原发部位的分类条款进行解释的情况下，‘如果诊断为甲状腺癌转移的继发性癌症，则根据甲状腺癌等排除条款，该癌症将不予承保。事实上，根据金融监督院制定的保险保单改进计划引入主要地点分类条款似乎并不容易，因为缺乏对甲状腺癌等所谓“小癌症”转移病例的分类标准，“很难说投保人能够完全预见到这一问题，因为这是交易中的普遍现象。”

5. 平石

基于原发部位的分类条款导致癌症患者从被认定为小癌的部位转移到被认定为普通癌症的部位时，只能根据基于原发部位的分类特别协议获得基于原发部位的小额癌症保险金的赔偿。这相当于“限制一般癌症保险赔付的减免条款”。按照原发部位的分类规定，如本例，继发性和未特指的恶性肿瘤是按癌症最初发生部位甲状腺进行分类的，因此一般癌症诊断费是无法支付的。即使被告被告知上述特殊条款，也不能认定其会签订本案的每份保险合同。因此，原发部位分类条款是保险合同的重要内容，它对应着是否给付保险金或金额的确定标准，而原发部位分类条款不能简单地视为癌症定义或分类标准的确认条款。在没有按原发部位分类条款的保险合同中，没有制定从甲状腺扩散到淋巴结或其他部位的癌症分类标准，导致是否缴纳一般癌症保险产生混乱，金融监督院在2011年4月左右发布了指导意见，完善保单规定，在确认原发部位的转移性癌症的情况下，按照原发癌症支付保险费。因此，大多数保险公司开始在其癌症保险保单中纳入基于主要地点的分类条款。鉴于投保人和保险公司对于从甲状腺转移到身体其他部位的癌症是否属于一般癌症经常存在争议，以及基于原发部位的分类条款缩小了保险赔付范围，将在没有特殊合同的情况下可以被认定为一般癌症的转移性癌症视为原发部位癌症，继发性和未特指的恶性肿瘤在签订保险合同时按照原发部位进行分类，排除在一般癌症之外。案例。这不能说是投保人意识到的事情，也不能说是交易中普遍存在、普遍存在的事情，甚至在没有单独解释的情况下也可以完全预料到的事情，也不能说是仅仅放大了医学判断标准的事情。相反，由于对转移性癌症的分类方法存在很多混乱，因此更迫切需要对内容进行详细解释，以避免投保人在不知情的情况下签订保险合同而遭受意想不到的损失。

另外，基于原发部位的分类规定中包含专业术语，内容并不简单，如果不单独说明，即使甲状腺及甲状腺以外的其他部位存在恶性肿瘤，也仅按甲状腺癌处理，很难理解。特别是，如果条款和条件的含义不明确，例如由于保险合同条款可以多次解释且每次解释都是合理的，则必须以有利于客户的方式进行解释（参见最高法院第2008 Da81633号判决）。

综上所述，目标判决认定以主址为依据的分类条款是保险合同的重要内容，应当承担说明义务，具有合理性。

直到最近，最高法院对于基于主址的分类条款是否须承担说明义务尚无先例，下级法院的判决也褒贬不一。然而，最高法院于2025年3月13日首先做出了2023Da250746裁决，随后又做出了2022Da263813、2023Da273633和2023Da245058裁决。 2025Da209662裁定明确，基于主站的分类规定应当承担说明义务。

该裁决对于上述问题的法律解释提出了统一标准，具有重要意义。此外，预计该裁决将大幅减少未来关于基于主站的分类条款是否需要承担说明义务的争议。

[查看全文]
[案例回顾]保险公司对基于主站点的分类条款的解释义务（链接）