療養給付還収処分

• 療養給与還収処分は、行政法規違反に対する制裁措置ではなく、不当利得返還の性格を持つ処分に該当します。

病院所属の職員が行った不正行為により療養給与還収処分を受けたとしても、当該処分は適法です。

もし療養給与還収処分を受けることになれば、深刻な経済的打撃を受ける可能性が高いです。

療養給付とは、国民健康保険公団が国民の疾病、負傷、出産などにより必要となる診療・処置に対して一定の費用を支援する制度をいいます。

「国民健康保険法」に基づき、保険給付の一つとして提供され、診察・検査、薬剤および治療材料の支給、処置・手術など医療サービス全般を含みます。

療養機関は保険者と契約を締結した後、健康保険受給者に適切な診療を提供し、その対価として国民健康保険公団から給付費を請求することになります。

公団は、療養機関や関係者が欺罔またはその他不当な方法で保険給付を受けた場合、支給した金額の全てを徴収することができます。

このような行為は「国民健康保険法」第57条第1項に該当し、徴収金は単純な還収にとどまらず刑事処罰および行政処分にも拡張される可能性があります。

医療法に違反して不正に診療費を請求する場合をいいます。

だましたり不正な方法で保険者などに給付費用を負担させると、 不当請求に該当します。

療養給付費用の算定基準に違反して請求する場合をいいます。

医療人が医療機関でない場所で行った診療行為、 来院が行われていない日の診療行為の請求など、 医療法に違反したり算定基準に違反して請求したすべての診療費を含みます。

本人負担金を過剰に徴収することも不当請求の場合です。

保険給付が可能な検査を患者に実施した後、療養給付費用として請求せず患者に費用を直接請求する場合に該当します。

療養給与還収処分のうち、一定の行政処分が免除される場合があります。

療養給与費用を不当請求する場合、当該事実が摘発される前に福祉部に自主申告を行えば、業務停止処分を免除されることがあります。

療養給与費用は不当利得金に該当し、還収処分されます。

しかし、追加で賦課される営業停止などの行政処分は免除されうるため、錯誤などにより不当請求・虚偽請求などを行った場合は、自主申告を行わなければなりません。

事務長病院および事務長薬局など、名義を借り受けて不法に開設・運営した医療機関または薬局についても、公団は支給された療養給与を還収することができます。

このような事務長病院や事務長薬局は、単に還収にとどまらず、運営者に直接還収金の納付責任が賦課され、刑事告発と財産の追徴など強力な措置が続く場合が多いです。

療養機関が保険給付対象者の確認を怠ったり、虚偽の診断書や確認書を発給する行為は還収処分の対象となります。

この場合は療養機関だけでなく、関連した医療人、患者すべてに連帯責任が課される可能性があります。

国民健康保険公団は、欺罔やその他の不当な方法で保険給付を受けた者が被扶養者である場合、その加入者にも連帯責任を問うことができます。

すなわち、被保険者本人が直接不正受給に関与していなかったとしても、同じ世帯に属する者が不当受給を行った場合には、それに対する還収金の納付義務が連帯して発生しうるのです。

療養機関が療養給付費用を不当に受領した場合にも、公団は当該療養機関からこれを還収することができます。

この場合、 公団は当該不当請求金額を加入者や被扶養者に遅滞なく返還しなければならず、 支給すべき金額がある場合は加入者の保険料などと相殺することができます。

療養給付還収処分に不服がある場合、 処分を受けた日から 90日以内、または処分があった日から 180日以内に健康保険紛争調停委員会に行政審判を請求することができます。

行政審判は、行政機関の処分に対して再審査を要請する手続きであり、 迅速かつ比較的簡便に処分の適法性を争うことができる方法です。

ただし、 行政審判を申請したとしても、その後に別途、行政訴訟を提起することができます。

行政審判とは別に、療養機関は還収処分に対して行政訴訟を提起することができます。

訴訟の過程では、還収処分の不当性を立証する責任が療養機関にあるため、関連する証拠を十分に準備しなければなりません。

取消訴訟は、処分の事実を知った日から 90日以内に提起しなければならず、処分があった日から 1年が過ぎると、もはや提起することができません。

この二つの期間は選択事項ではないため、どちらか一つでも過ぎれば取消訴訟を提起できなくなります。

したがって、期間を必ず確認して期限内に訴訟を提起することが非常に重要です。

① 不当利得主張の否定

公団は療養機関が不正な方法で保険給付を受けたと判断するが、療養機関は実際には定められた基準に従って適法に給付を請求したという点を立証する必要があります。

② 故意性または過失不存在の証明

不当利得があったとしても、それが故意や過失によって発生したものではないことを示す必要があります。

すなわち、医療行為と請求過程で誤りがなく、不可避な状況であったという点を積極的に説明する必要があります。

③ 公団が主張する損害の否認または軽減

公団が損害が発生したと主張しても、実際には損害がなかったり、非常に軽微であったことを立証することが重要です。