療養給付返還処分

• 療養給与還収処分は、行政法規違反に対する制裁措置ではなく、不当利得返還の性格を持つ処分に該当します。

病院所属の職員が行った不正行為により療養給与還収処分を受けたとしても、当該処分は適法です。

もし療養給与還収処分を受けることになれば、深刻な経済的打撃を受ける可能性が高いです。

療養給付は、国民健康保険公団が国民の疾病、負傷、出産などにより必要となる診療・処置について、一定の費用を支援する制度をいう。

「国民健康保険法」に基づき保険給付の一つとして提供され、診察・検査、薬剤及び治療材料の支給、処置・手術など医療サービス全般を含む。

療養機関は、保険者と契約を締結した後、健康保険の受給者に適切な診療を提供し、その対価として国民健康保険公団に給付費を請求することになる。

公団は、療養機関や関係者が欺罔手段またはその他の不当な方法で保険給付を受けた場合、支給した金額の全部を徴収することができる。

このような行為は「国民健康保険法」第57条第1項に該当し、徴収金は単純な返還にとどまらず、刑事処罰及び行政処分にまで拡張されることがある。

医療法に違反して不正に診療費を請求する場合をいいます。

だましたり不正な方法で保険者などに給付費用を負担させると、 不当請求に該当します。

療養給付費用の算定基準に違反して請求する場合をいいます。

医療人が医療機関でない場所で行った診療行為、 来院が行われていない日の診療行為の請求など、 医療法に違反したり算定基準に違反して請求したすべての診療費を含みます。

本人負担金を過剰に徴収することも不当請求の場合です。

保険給付が可能な検査を患者に実施した後、療養給付費用として請求せず患者に費用を直接請求する場合に該当します。

療養給与還収処分のうち、一定の行政処分が免除される場合があります。

療養給与費用を不当請求する場合、当該事実が摘発される前に福祉部に自主申告を行えば、業務停止処分を免除されることがあります。

療養給与費用は不当利得金に該当し、還収処分されます。

しかし、追加で賦課される営業停止などの行政処分は免除されうるため、錯誤などにより不当請求・虚偽請求などを行った場合は、自主申告を行わなければなりません。

事務長病院及び事務長薬局など、名義を借りて違法に開設・運営した医療機関または薬局に対しても、公団は支給された療養給付を返還することができる。

このような事務長病院や事務長薬局は、単に返還にとどまらず、運営者に直接返還金の納付責任が課され、刑事告発と財産の追徴など強力な措置が続く場合が多い。

療養機関が保険給付対象者の確認を怠ったり、虚偽の診断書や確認書を発給する行為は、返還処分の対象となる。

この場合、療養機関だけでなく、関係する医療従事者や患者のすべてに連帯責任が課され得る。

国民健康保険公団は、欺罔手段やその他の不当な方法で保険給付を受けた者が被扶養者である場合、その加入者にも連帯責任を問うことができる。

すなわち、被保険者本人が直接不正受給に関与していなくても、同一世帯に属する者が不当受給をした場合には、それに対する返還金の納付義務が連帯して発生することがある。

療養機関が療養給付費用を不当に受領した場合にも、公団は当該療養機関からこれを返還することができる。

この場合、公団は当該不当請求金額を加入者や被扶養者に遅滞なく返還しなければならず、支給すべき金額がある場合には加入者の保険料などと相殺することができる。

療養給付返還処分に不服がある場合、処分を受けた日から 90日以内、または処分があった日から180日以内に健康保険紛争調停委員会に行政審判を請求することができる。

行政審判は、行政機関の処分について再審査を求める手続きであり、迅速かつ比較的簡便に処分の適法性を争うことができる方法である。

ただし、行政審判を申請したとしても、その後別途行政訴訟を提起することができる。

行政審判とは別に、療養機関は返還処分について行政訴訟を提起することができる。

訴訟の過程では、返還処分の不当性を立証する責任が療養機関にあるため、関連する証拠を十分に準備しなければならない。

取消訴訟は、処分の事実を知った日から 90日以内に提起しなければならず、処分があった日から1年が過ぎると、これ以上提起できない。

この二つの期間は選択事項ではないため、いずれか一つでも過ぎると取消訴訟を提起できなくなる。

したがって、期間を必ず確認し、期限内に訴訟を提起することが求められる。

① 不当利得の主張の否認

公団は、療養機関が不正な方法で保険給付を受けたと判断するが、療養機関は、実際には定められた基準に沿って適法に給付を請求したという点を立証しなければならない。

② 故意性または過失の不存在の証明

不当利得があるとしても、それが故意や過失によって発生したものではないことを示さなければならない。

すなわち、医療行為と請求の過程で誤りがなく、やむを得ない状況であったという点を積極的に説明しなければならない。

③ 公団が主張する損害の否認または軽減

公団が損害が発生したと主張しても、実際には損害がなかったか、または非常に軽微であったことを立証することが求められる。